城关乡手足口病重症调查表

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1、手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：①重症一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：孙星星性别：②女年龄岁月出生日期2010年09月22日（①阴历）身高cm体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址平顶山市叶县（区）城关乡乡（镇、街办）大桥村（小区）1组号（楼、号）现住地居住时间：年户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；现住地类型：　②城乡结合部家庭同住人口数3，其中14岁以下儿童数1家长姓名孙洪涛联系电话：15137511156二、发病、就诊及治疗情况1.发病日期：2011年7月22日2.初次就诊日期：2011

2、年7月23日初诊医院名称叶县人民医院初诊医院类型：③县医院初诊是否诊断手足口病：0否3.诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4.是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0

3、否1是，使用日期：年月日药物具体名称5.是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是6给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物6．是否去县级医疗机构就诊：1是，就诊日期：2011年7月23日；治疗时间：3天是否诊断手足口病：1是是否给药治疗：1

4、是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：1是，使用日期：2011年7月23日药物具体名称布洛芬缓释混悬液是否使用抗生素药物：1是，使用日期：2011年7月23日药物具体名称头孢噻肟注射液是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否

5、使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8．最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日6死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式

6、：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无3．喂养方式：①母乳4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否6．是否有药物或食物过敏史：0否7．有无疫苗接种卡（证）：1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间　　　　　　　　　　　　9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选

7、）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果送检标本编号标本类型采样日期检测日期检验结果核酸

8、检测病毒分