doc登革热个案调查表

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2、□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1.患者姓名：_________（如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2.性别：1男，2女□3.年龄：_____岁□□□4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5.职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：______剪谬苟捏狰泡有浪参乔别胺眉能游拼祥裤瞅码裂互斥奥键反稠碧夜鸣舔资

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5、_______）2.性别：1男，2女□3.年龄：_____岁□□□4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5.职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委

6、会）____村（街道）二、发病情况1.发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.发病地点：_________________________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_____________________□□□□□□6.住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.

7、入院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他□12.转归：1痊愈，2好转，3死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1.起病急：1是，0否□--55--2.乏力：1有，0无□3.发热：1有，0无□如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他□4.头痛：1有，0无□5.颜面潮