长沙市社区卫生服务站设置申请书

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4、冬瘸便澎痒弗腋钢半痪粪酬妙锄韶颂拢哭两攒秃斜儿墓位剧说嘉鳖痰茸豆长沙市社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：10联系电话：邮政编码：填表日期：年月日――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人

5、核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：10法定代表人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；(二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。10（三）站服务常住人口为人。一、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。(四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器

6、、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、10定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人

7、；2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合）执业医师人10中医助理执业医师人二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：10人员类别姓名性别年龄专业学历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他三、公卫及其他人员情况10四、管理制度根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生

8、服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9