青岛高新区创新企业认定申请登记表

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1、青岛高新区创新企业认定申请登记表企业基本信息企业名称（公章）注册时间企业名称(英文)营业执照号注册地址邮政编码通信地址邮政编码企业法人资格核算方式企业类型主要技术领域组织机构代码证号税务登记证号姓名电话手机传真E-mail国籍身份证/护照企业法定代表人企业负责人联系人是否上市是否证券交易所上市名称上市代码注册资本（万元）币种其中：货币资金技术入股实物投资土地使用权股权机构中国公民姓名身份证（护照）投资额（万元/人民币）外籍公民中国企业法人名称法人代码投资额（万元/人民币）外国企业法人是否引入风险投资是否总投资额（万元/人民币）投资机构名称机构类型（内/外）投资额度（万元/人民

2、币）企业知识产权情况自主产权总数在研究项目总数近三年获得自主知识产权数（件）发明专利植物新品种实用新型软件著作版权集成电路布图设计专有权其它企业人员情况企业人员情况（人）博士硕士本科大专其他合计总体情况单独填单独填单独填单独填单独填其中：留学人员外籍人员科技人员单独填单独填单独填单独填----其中：研究开发人员----管理人员大学专科以上学历的科技人员占企业当年职工总数的比例大学专科以上学历的研发人员占企业当年职工总数的比例企业经营情况近三年经营情况（万元/人民币）年总销售收入高新技术产品（服务）收入研究开发费用2015年---2016年---2017年合计三年研发费用总和占

3、销售收入比例2017年高新技术产品（服务）收入占当年销售收入比例企业营业场地情况（㎡）营业场地科研开发生产、加工、仓库行政办公门市合计自有房产租赁房产合计企业项目信息序号主要新技术项目或新产品技术领域主要产品代码技术水平项目来源（个人/单位名称）申请单位承诺本单位承诺，该申请表中提供的信息准确可信，因信息不实或其他纠纷所造成的后果，本单位承担一切法律责任。为了进行项目评估，主管部门和审核机构可就提交的材料向我单位提出必要的询问。法定代表人（签字）：申请单位（公章）：申请日期：年月日