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1、附表1钩体病个案调查表编号：______________□□□□□□一、基本情况1.患者姓名：_________(如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________)2.性别：1男2女3.年龄：_____岁4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族5.职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6．所在单位
2、：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道)二、发病情况1.发病日期：_______年______月_______日2.就诊日期：_______年______月_______日3.发病地点：__________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_________________
3、____6.住院日期：_______年______月_______日7.出院日期：_______年______月_______日8.入院诊断：1疑似钩体病，2钩体病，3其他9.入院诊断日期：_______年______月_______日10.临床分型：1流感伤寒型，2肺出血及肺弥漫性出血型，3黄疸出血型，4脑膜脑炎型，5肾型，6胃肠型11．出院诊断：1疑似钩体病，2钩体病(临床诊断)，3钩体病(实验室确诊)，4其他12.治疗情况：抗菌药物名称:____________首次使用时间:剂量：疗程赫氏反应：有___,无_
4、__是否用激素治疗:是___,否___13．转归：1痊愈，2好转，3死亡(日期：_______年____月____日)三、症状和体征发热:有__无__,最高体温：发热持续时间畏寒:有___无__,全身肌痛:有__无___腓肠肌痛:有___无___，疲乏无力:有___无__,眼结膜充血:有__无___腓肠肌压痛:有___无___，浅表淋巴结肿大:有___无__,呕吐:有__无___腹痛:有___无__,腹泻:有___无__,咳嗽:有__无__,咯血:有__无___皮肤巩膜黄染:有___无__,鼻衄：有__无__,皮肤
5、出血点:有__无__,2肝肿大:有__无___，脾肿大:有___无__,少尿:有__无__,血尿:有__无___，肾区疼痛:有___无__,头痛:有__无__,颈项强直:有__无___，抽搐:有___无___,瘫痪:有__无__,克布氏征阳性:有__无___，意识障碍:嗜睡_____,谵妄____,昏睡____,昏迷______四、实验室检查采集标本检查项目首次采样时间首次检查结果第二次采样时间第二次检查结果全血白细胞计数血培养血清抗体测定尿尿常规尿培养脑脊液脑脊液常规五、接触史及有关因素调查发病前1月内接触可疑疫
6、水:有___,无____，时间：___年___月___日，接触方式：1.田间劳动2.抗洪排涝3．游泳玩水4.捕鱼5.洗涤6.其它发病前1月内是否接触鼠类：1是，2否，9不详如是，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，6鼠血污染手7手被鼠夹打伤8其他发病前1月内是否接触其它动物及其排泄物：1是，2否，9不详动物种类：牛猪狗鱼青蛙蛇鸭钩体病疫苗预防接种史：1有，0无，9不详如有，最近一次接种时间：______年____月____日接种剂量:____毫升,接种次数:_____次,接种部位:_________
7、既往是否患过此病：1是，0否，9不详如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日六.治疗情况:是否用激素治疗:是___,否___,所用抗菌药物:_______________________治疗剂量:___________,治疗天数_____,治疗开始时间:____年___月___日调查单位：调查者：调查日期：______年___月___日23
