纽约州注册护士申请表(空表)

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1、申请机构专用纽约州执照专用公布日代号注册护士考试申请表1纽约州立大学州教育局专业鉴定委员会执业资格服务www.op.nysed.gov执照申请申请者必须填写全4页表格所有执照申请者必须将本表格填全、提交并直接将申请费用汇至表格最后所注地址。如无特例，您必须回答表格中的所有问题、填写相应信息。信息的填写不全将影响审核进度。表格1必须至公证机构公证方有效。1请确认您申请的项目：22$143ER□注册护士执照10$143ER□助理护士执照助理护士申请者请务必提供高中毕业证书或美国普通教育开发考试证书。2社会安全号码（如您没有该号码，此空可不填）3

2、出生日期月日__年______4正楷书写你的姓名（该姓名将为该执照使用）姓凌名洁中间名5通信地址（如地址变更，务必及时通知我处）第一行第二行第三行城市州邮编国家/省6电话/电子邮箱日间可联系的电话号码区号电话号码电子邮箱地址（请清晰书写以便辨认）7残疾有效证明（如有请填写）□我已被诊断为残疾，需要接受特殊的检查测试。因此我提出接受测试要求并邮寄至表格最后的地址处。我同意接受检查，并理解在提交所需的文件前无法得到测试。（填写时，请参阅执照申请包的检查部分）8学位或其它证书上的曾用名：9您是否申请过纽约州其他任何专业的执照？如有，请填写具体专业

3、：是否√10是否曾在任何法庭被判有罪或无抗辩、无申诉服罪（任何重罪或轻罪）？是否√11是否有任何针对与你的刑事指控悬而未决？是否√12是否有任何注册机构拒绝发证予你、执照被吊销或、取消或接受暂缓？是否√13是否因任何形式的职业差错而受到指控？是否√14是否有任何医院或其他医疗机构限制或终止你的专业培训、雇佣或职称是否√注：在以上问题中，如您有任何一项回答“是”，请提交相应的详细说明。如您持有“法院判罪记录”、“残疾恢复报告”和“良好表现证明”，请提交。15打印姓名，此名将出现在你的注册护士考试注册表上。（该姓名必须与考试所携带的身份证明一致

4、）姓____________________名_______________________中间名____________________16如您曾参加过州护士局考试，注册护士考试或美国各州或美国管辖范围内的其他地区为注册护士或助理护士而举办的考试，如有，请填写一下内容：州或其他地区专业州一级的护士考试执照序号（如有请填）日期考试如您参加过美国及其辖区内的护士考试，请填写表格3，并有邮寄所在州。17请仔细填写你的教育经历。您必须将你所就读的所有院校及所获学位填写完全，否则你的申请将被视为不完整。如有必要可附页。小学名称:城市：州/省：国家：

5、就读年限：起止时间：年月日至年月日中学名称：城市：州/省：国家：就读年限：起止时间：年月日至年月日毕业日期:助理护士请请务必附上您的高中毕业证书复印件或美国普通教育开发考试证书。护理教育：城市：州/省：国家：专业/方向：就读年限：起止时间：年月日至年月日学位（使用本国语言）：或□仍在读其他专业教育1.学校名称___________________________________________________________________城市：____________________州/省：__________________国家：___

6、___________________专业/方向：_____________________________________________________________________就读年限：________________________________起止时间：至学位：2.学校名称___________________________________________________________________城市：____________________州/省：__________________国家：____________

7、__________专业/方向：_____________________________________________________________________就读年限：________________________________起止时间：至学位：18是否持有或曾经持有任何专业的执照□是□否如果是，请列出每个执照、所在州及相关信息于下表中。须提交表三予纽约州护士局以将所获执照列出（纽约州所发执照除外）。请阅读表3填写提交说明。*上文所提及“专业”应在纽约州教育局文件规定的专业头衔范围内。专业头衔州或辖区发证日期执照编号执照的限

8、定19儿童抚养义务每一位申请执照、许可、注册或续注册者须填写书面申明：在填写之日，无未成年人的抚养义务*。拖欠子女抚养费4个月以上的、或未履行法院传票、或无法承担孩子的抚养的个体