卫生监督被监督单位本底情况摸底表

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1、卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：职业卫生填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称地址行业类别法定代表人或负责人联系人联系电话职工人数存在职业病危害种类接触职业病危害人数职业健康检查人数建立健康监护档案数量上岗前在岗期间离岗时卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：放射诊疗机构填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称法定代表人联系电话放射诊疗许可证放射工作人员数放射工作人员证数放射诊疗设备（台、套）个人剂量监测人数防护用品配备情况工作人员受检者有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无

2、/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：餐具集中消毒企业填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称地址负责人所有制形式联系电话从业人员数生产环境是否符合卫生要求是否开展卫生学评价评价结果卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：医疗机构填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序

3、号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话乐至县金顺镇柏树沟村卫生二室象龙柏树沟村6组乐至县金顺镇柏树沟村卫生室象龙柏树沟村1组乐至县金顺镇半边沟村卫生室水平半边沟村5组乐至县金顺镇道子湾村卫生室象龙道子湾村5组乐至县金顺镇凤形沟村卫生室象龙凤形沟村2组乐至县金顺镇公寺镇村卫生2室象龙公寺镇村14组乐至县金顺镇公寺镇村卫生三室乐至县金顺镇公寺镇村6组乐至县金顺镇公寺镇村卫生室象龙公寺镇村6组乐至县金顺镇观顶庙村卫生室金顺观顶庙村组乐至县金顺镇龟形沟村卫生室金顺龟形沟村3组乐至县金

4、顺镇郝家沟村卫生二室乐至县金顺镇郝家沟村8组乐至县金顺镇郝家沟村卫生室水平郝家沟村8组乐至县金顺镇胡家沟村卫生2室金顺胡家沟村5组乐至县金顺镇金家沟村卫生室水平金家沟村2组乐至县金顺镇魁山村卫生室金顺魁山村8组乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生2室象龙蟠龙寺村1组乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生3室象龙蟠龙寺村10组乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生室象龙蟠龙寺村11组乐至县金顺镇磬子山村卫生2室金顺磬子山村5组乐至县金顺镇磬子山村卫生室金顺磬子山村6组乐至县金顺镇仁义寨村卫生室水平仁义寨村12组乐至县金顺镇水竹村卫生二室乐至县金顺镇水竹村10组乐至县金顺镇

5、水竹村卫生室水平水竹村11组乐至县金顺镇通行桥村卫生2室象龙通行桥村2组乐至县金顺镇通行桥村卫生3室象龙通行桥村7组乐至县金顺镇通行桥村卫生室象龙通行桥村2组乐至县金顺镇桐木沟村卫生室金顺桐木沟村17组乐至县金顺镇玉皇寨村卫生2室象龙玉皇寨村8组乐至县金顺镇玉皇寨村卫生室象龙玉皇寨村4组乐至县金顺镇长塘村卫生室金顺长塘村2组乐至县金顺镇周家祠村卫生室乐至县金顺镇周家祠村3组卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：公共场所填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期从业人员数量化等级卫生

6、监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：学校卫生填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称地址负责人电话类别住宿学校供水形式校医室校医人数学生数教职员工数小学初中高中总数男女县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：职业卫生技术服务机构填报

7、单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称单位地址法定代表人联系电话是否取得资质服务范围资质取得日期资质有效期限职业健康体检检测与评价职业健康体检检测与评价职业健康体检检测与评价职业健康体检检测与评价卫生监督被监督单位本底情况摸底表监督类别：生活饮用水供水单位填报单位：单位负责人：填表人：20年月日序号单位名称单位地址负责人联系电话单位类型水源水类型供水人口从业人员数体检人数卫生许可证编号有效日期水质检测报告有/无　有/无有/无有/无有/无有/无有/无有/无有/无有/无