艾胜亮：肛周脓肿

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1、织金县为民医院姓名：艾胜亮科室：外床位号：61住院号：1203225入院记录姓名：艾胜亮出生地：织金县三塘镇后寨村性别：女单位或住址：同上年龄：85岁病史陈述者：患者民族：汉可靠程度：可靠婚况：已婚入院时间：2012年09月24日职业：务农病史采集时间：2012年09月24日主诉：发现肛门左侧包块伴疼痛3+天。现病史：3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。未作特殊处理。为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下

2、步入我院求诊，门诊以“肛周脓肿并化脓性感染”收住我科。入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物、花粉及食物过敏史。个人史：生于本地，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之弊，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母及子女均体健，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。织金县为民医院姓名：艾胜亮科室：外床位号：61住院号：1203225体格检查T：36

3、.7℃，P：80次/分，R：20次/分BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形。肛门见专科情况，余未查出明显异常。专科情况：肛门左侧可触及4.0*5.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软

4、，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。辅助检查：暂缺入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染主治医师：张发昌住院医师：包兴海/李颜芳织金县为民医院姓名：艾胜亮科室：外床位号：61住院号：1203225首次病程记录2012年09月24日16：20患者艾胜亮，男性，23岁，现住织金县三塘镇后寨村，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”于2012年09月24日16:20分入院。一、入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染二、诊断依据：1、患者，男性，23岁，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”入院。2、3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头

5、痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。未作特殊处理。为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步入我院求诊，门诊以“肛周脓肿并化脓性感染”收住我科。入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。3、体格检查：T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿

6、大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形。肛门见专科情况，余未查出明显异常。三、辅助检查：暂缺。织金县为民医院姓名：艾胜亮科室：外床位号：61住院号：1203225四、鉴别诊断：患者症状明显，无需鉴别。五、诊疗计划：1、告知患者家属病情；2、积极完善相关辅助检查；3、暂予补液、抗炎等对症支持治疗，必要时行肛周脓肿切开引流术。4、请上级医生查房。主治医师：张发昌住院医师：包兴海/李颜芳记录时间：2012-09-242012年09月25日09:

7、00科主任张发昌主任医师查房录今日查房，患者诉肛门左侧疼痛较前减轻，不能端坐，无血便，无恶心、呕吐，无黑便。今日张发昌主治医师查看病人后，分析：1、患者，男性，23岁，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”入院。2、查：T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分BP：120/80mmHg一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及3.5*4.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感