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时间：2018-08-01
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1、安徽省环境污染防治工程专项设计服务能力评价证书申请表申报单位（公章）：填报日期：安徽省环境保护产业发展促进会制（二O一七年版）单位名称单位地址单位性质注册资金邮编法人代表电话手机联系人手机传真办公用房（面积）实验用房（面积）仓储（面积）拟申报项目及等级水污染治理□大气污染治理□噪声与振动□固废处理处置□生态修复□拟申报等级甲□乙□临□新申报□换证□职工概况高级职称技术人员总数中级职称技术人员继续教育情况（培训证书数）单位行政和技术负责人姓名职务及职称年龄专业技术骨干明细表（中级及以上职称人员）序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业设计
2、工龄身份证号码备注（注明专职、兼职、返聘情况）取得继续教育合格证书的人员名单序号姓名性别年龄证书编号培训项目身份证号码环境污染防治工程设计业绩（业绩多于一项可复制表格）工程名称治污种类工程地点工程设计单位建设单位业主单位设计处理能力实际处理能力投入运营时间总投资完工日期工程周期主要工艺流程及设备名称主要技术指标达标及运行情况申请承诺我单位自愿申请安徽省环境污染防治工程专项设计服务能力评价证书，遵守国家法律、法规及地方政府的有关规定，恪守职业道德和行规行约，并对提供材料的真实性负全部法律责任。法人代表：（签字）申请单位：（盖章）初审意
3、见促进会秘书长审定意见
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