二尖瓣狭窄的诊断与治疗

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1、二尖瓣狭窄的诊断与治疗【关键词】二尖瓣狭窄诊断治疗【病因和发病机制】二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)几乎均为风湿性，2／3为女性，急性风湿热一般10年后(至少2年)才出现杂音，常于25～30岁时出现症状。先天性MS罕见，患儿的存活时间一般不超过2年。老年性二尖瓣狭窄病人并不罕见。占位性病变，如左房黏液瘤或血栓形成很少导致MS。MS是一种进行性损害性病变，狭窄程度随年龄增加而逐渐加重。无症状期为10～20年。多数病人在风湿热发作后10年内无狭窄的临床症状。在随后的10年内，多数病人可做出二尖瓣狭窄的诊断，但病人常无症状。正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2，当瓣口缩小

2、到1.5～2.5cm2时，才出现明显的血流动力学障碍，病人可感到劳累时心悸气促，此时病人一般在20～40岁。再过10年，当瓣口缩小到1.1～1.5cm2时，就会出现明显的左心衰症状。当瓣口小于1.0cm2时，肺动脉压明显升高，病人出现右心衰竭的症状和体征，随后因反复发作心力衰竭而死亡。【临床表现】51.症状MS的临床表现主要有呼吸困难、咯血、咳嗽、心悸，少数病人可有胸痛、晕厥。合并快速性心房纤颤、肺部感染等，可发生急性左心衰竭。有胸痛者，常提示合并冠心病、严重主动脉瓣病变或肺动脉高压(致右室缺血)等。出现晕厥者少见，如反复发生晕厥多提示合并主动脉瓣狭窄、左心房球形血栓、并发肺栓

3、塞或左房黏液瘤等。由于病人左心房扩大和肺动脉扩张而挤压左喉返神经而引起声音嘶哑，压迫食管可引起吞咽困难。肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，病人突然出现重度呼吸困难，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满啰音，如不及时抢救，往往致死。长期的肺淤血可引起肺动脉高压、右心衰竭而使病人出现颈静脉怒张、肝大、直立性水肿和胸腔积液、腹水等；右心衰竭发生后病人的呼吸困难减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险性减少。MS常并发心房纤颤(发生率为20%～60％，平均为50%)，主要见于病程晚期；房颤发生后心排血量减少20％左右，可诱发、加重心功能不全，甚至引起急性肺水肿。房颤发生后平均存活年限为5年

4、左右，但也有存活长达25年以上者。由于房颤后心房内血流缓慢及淤滞，故易促发心房内血栓形成，血栓脱落后可引起栓塞。其他并发症有感染性心内膜炎(8％)、肺部感染等。2.体征查体可有二尖瓣面容——双颧绀红色，心尖区第一心音(S1)亢进和开瓣音(如瓣膜钙化僵硬则第一心音减弱、开瓣音消失)，心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤。肺动脉高压时可有肺动瓣第二音(P2)亢进，也可有肺动脉扩张及三尖瓣关闭不全的杂音。心房纤颤特别是伴有较快心室率时，心尖区舒张期杂音可发生改变或暂时消失，心率变慢后杂音又重新出现。所谓“哑型MS”5是指有MS存在，但临床上未能闻及心尖区舒张期杂音，这种

5、情况可见于快速性心房纤颤、合并重度二尖瓣反流或主动脉瓣病变、心脏重度转位、合并肺气肿、肥胖以及重度心功能不全等。【辅助检查】1.X线典型表现为二尖瓣型心脏，左房大、右室大、主动脉结小，食管下段后移，肺淤血，间质性肺水肿(如kerleyB线)和含铁血黄素沉着等征象。2.心电图可出现二尖瓣型P波，PTFV1(+)，心电轴右偏和右室肥厚。3.超声心动图可确定狭窄瓣口面积及形态，M型超声可见二尖瓣运动曲线呈典型“城垛样改变”。【诊断和鉴别诊断】1.诊断查体发现心尖区隆隆样舒张期杂音、心尖区S1亢进和开瓣音、P2亢进，可考虑MS的诊断。辅助检察可明确诊断。依瓣口大小，将MS分为轻、中、重

6、度；其瓣口面积分别为1.5～2.0cm2、1.0～1.5cm2、小于1.0cm2。2.鉴别诊断临床上应与下列情况的心尖区舒张期杂音相鉴别，如功能性MS、左房黏液瘤或左房球形血栓、扩张型或肥厚型心肌病、三尖瓣狭窄、Austin-Flint杂音、Carey-Coombs杂音以及甲状腺功能亢进、贫血、二尖瓣关闭不全、室缺等流经二尖瓣口的血流增加时产生的舒张期杂音。5【治疗】MS病人左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞合并症。对出现肺淤血或肺水肿的病人，可慎用利尿药和静脉血管扩张药，以减轻心脏前负荷和肺淤血。洋地黄仅适用于

7、控制快速性房颤时的心室率。β-受体阻滞药仅适用于心房颤动并快速心室率或有窦性心动过速时。MS的主要治疗措施是手术。【转院要求】1.中重度二尖瓣狭窄的病人以及有心功能不全症状的病人，均应尽早转到有心血管外科或心脏介入治疗科的医院进一步诊断和治疗。2.对于出现严重心功能不全或急性肺水肿的病人，要按前述治疗方法紧急处理后立即转到上级医院进一步诊治。3.急性肺水肿的病人，转院过程中，要给病人吸氧，病人要取坐位或半卧双腿下垂，同时静脉注射或滴注静脉扩张药。途中应有医护人员陪同。【预防及病人教育】首先要