作业场所职业病危害申报表(样表)

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1、样表申报登记号：2006年度第10号申报日期：2006年6月10日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）××县××建材有限责任公司申报日期2006年6月10日国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局21申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）吴××申报单位（盖章）2006年6月10日21一

2、、申报单位基本情况单位名称××县××建材有限责任公司建厂（矿）时间1971年6月单位注册地址××县××镇××路××号邮政编码552101作业场所地址××县××镇××村邮政编码552100法定代表人吴××联系电话130×××××××0857-7××××27注册类型110职业卫生管理机构厂部办公室行业分类3110职业卫生负责人郭×联系电话0857-7××××2×年末职工人数178填报类别第一次申报√变更申报生产工人数114变更原因接触职业病危害因素人数134申报人郭×联系电话0857-7××××2×

3、接触职业病危害因素女工人数60注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位石灰石66000t/y水泥60000t/y煤12000t/y硅石3000t/y石膏1200t/y矿渣4200t/y21注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。21主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）堆场

4、矿渣④石灰石破碎碎石库②③④①②④③粘土库烘干粘土熟料库机立窑（煅烧）微机预加水成球生料库生料磨微机配料①③煤库烘干煤②②②④微机配料出厂成品库包装水泥库水泥磨硅石④混合料库破碎铁矿石膏库堆场石膏注：职业危害因素名称：①煤尘；②水泥尘；③高温；④噪声。21序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1煤尘（FC2）均化车间均化12141825124.0mg/m3(TWA)

5、12.7mg/m3(STEL)除尘器防尘口罩窑头车间供料1214181003.5mg/m3(TWA)5.7mg/m3(STEL)除尘器防尘口罩2水泥尘（FC7）窑炉车间生料煅烧1214181503.0mg/m3(TWA)5.3mg/m3(STEL)除尘器防尘口罩熟料车间熟料冷却、熟料磨粉1214182063.8mg/m3(TWA)6.9mg/m3(STEL)除尘器防尘口罩均化车间水泥均化1214181062.8mg/m3(TWA)3.7mg/m3(STEL)除尘器防尘口罩包装车间水泥包装1214

6、181581.7mg/m3(TWA)4.2mg/m3(STEL)除尘器防尘口罩3高温（WL1）窑炉车间供料、生料煅烧12141815029.5℃√√熟料车间熟料冷却121418311627.0℃√√4噪声（WL2）原料车间生料破碎、研磨121417341292.3dB隔声墙防护耳塞均化车间均化12141810091.3dB√防护耳塞熟料车间熟料冷却、磨粉12141810682.5dB√√填表部门厂部办公室填表人郭×审核人周××填表日期2006年6月6日职业病危害因素检测机构××县××检测中心检测

7、日期2005年11月1日三、作业场所职业病危害因素汇总表21四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1煤尘1691515002水泥尘28172526003高温27132520004噪声22152222005煤尘＋高温9399006煤尘＋水泥尘＋噪声100108117水泥尘＋噪声1231212008水泥尘＋高温＋噪声10081000910合计1346012612211填表部门厂部办公室填表人郭×填表日期2

8、006年6月6日培训机构××县××培训中心培训日期2005年12月6日体检机构××县××职业病防治医院体检日期2005年12月6日21