医学实践技能病例分析1内外妇儿

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1、医学实践技能病例分析题（一）《内外妇儿》1.病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿　　［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。　　体检：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔

2、3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘sSign阳性。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断右额颞急性硬膜外血肿　　（二）诊断依据　　1.有明确的外伤史　　2.有典型的中间清醒期　　3.头部受力点处有线形骨折　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝　　二、鉴别诊断（5分）　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT　　三、进一步检查（4分）头颅CT平扫　　四、治疗原则（3分）急诊行开颅血肿清除术

3、　　2.右髋关节后脱位　　［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断右髋关节后脱位　　（二）诊断依据　　1.

4、典型的受伤机制　　2.大粗隆上移　　3.典型的右下肢畸形表现　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤　　二、鉴别诊断（5分）　　1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）　　三、进一步检查（4分）　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折　　四、治疗原则（3分）　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗

5、，切开腹位与内固定　3.右肱骨髁上骨折　　［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）　　（二）诊断依据　　1.好发年龄（10岁以下）　　2.典型受伤机制　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨

6、折近端　　4.肘后三角关系正常　　二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位　　三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况　　四、治疗原则（3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周　　4.张力性气胸　　［病例摘要］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载　　查体：Bp80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨

7、擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.张力性气胸　　2.休克　　3.多根肋骨骨折　　（二）诊断依据　　1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨

8、擦音，局限性压痛明显）　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）　　三、进一步检查（4分）　　1.立即胸穿，闭