诸暨市医疗保险参保人员委托代配药申请表

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1、诸暨市基本医疗保险参保人员委托代配药申请表申请人姓名性别出生日期参加工作时间离退休时间身份证号码现居住地址工作（离退休）单位联系电话申请代配药理由病情及诊断治疗意见科主任（社区站负责人）签名：年月日定点医疗机构盖章被委托人资料姓名性别年龄身份证号工作单位与申请人关系医保经办机构意见年月日注：请详细阅读反面的委托代配药相关政策基本医疗保险委托代配药相关政策内容：一、申请委托代配药的条件医疗保险参保人员有下列情况之一的，可以向市医保经办机构申请办理委托代配药凭证手续：1.患慢性疾病致行动不便的；2.年老体弱致行动不便的；3.手术后需长期卧床休息的；4.患精神性疾病生活不能自

2、理的。二、申请委托代配药的程序1.由申请人或被委托人在《诸暨市医疗保险参保人员委托代配药申请表》（以下简称《代配药申请表》）上填写申请理由，指定1-2名委托代理人。定点医疗机构科室主任（社区卫生服务站负责人）填写申请人病情及治疗意见，并加盖定点医疗机构公章。2.由申请人或被委托人持《代配药申请表》和社会保障卡、相关病历资料到市医保经办机构办理核准手续。3.市医保经办机构审核同意后出具《诸暨市社会保险事业管理局代配药证明》（以下简称《代配药证明》）。三、《代配药证明》的使用《代配药证明》每次核准有效期为12个月。被委托人持《代配药证明》和申请人社会保障卡、医保专用病历、被

3、委托人身份证可在市内医保定点医疗机构、定点零售药店代配药品。《代配药证明》到期后，若仍需代配药的，参保人员可持原证明到市医保经办机构办理延期手续。