环保部审批建设项目试生产（或试运行）申请表

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1、环保部审批建设项目试生产（或试运行）申请表项目名称联系人建设性质新建改建扩建变更联系电话建设地点区街道/乡镇路工业区周边保护区饮用水水源一级保护区饮用水水源二级保护区准水源保护区其他建设单位行政主管部门单位性质合资独资国有集体民营股份制通讯地址试生产内容设计能力t/a或kw/h行业类别总投资万元环保投资万元占地面积m2建筑面积m2锅炉燃料煤重油轻油煤气/天然气其他台数蒸吨t/h炉窑燃料煤重油轻油煤气/天然气其他台数蒸吨t/h新增用煤t/a新增废气处理能力Nm3/h新增废水处理能力t/d排水方式污水厂纳管，末端无污水厂地表水委托处理排放量t/d一类污染

2、物申报材料（“”内打勾）必须提交的材料：申请函试生产（或试运行）申请报告（原件）环评批文复印件（批文号：）营业执照或法人证书或个人身份证明材料污水接管或委托处理证明总平面图（原件，标注各污染物走向、处置设施位置及排放口）给排水图（原件）如涉及相关内容，也需提交的材料：上海市危险废物管理（转移）计划备案表应急预案（原件）及备案证明其他材料:备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。上海环保局制2015-9声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后

3、果。（建设单位盖章）