医疗机构分类登记审检书

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1、医疗机构分类登记审检书机构名称黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/黔西XX医院设置单位（人）黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）居民委员会/个人（如：张三）法定代表人医疗机构法人（主要负责人）姓名（如：张三）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/黔西XX医院二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）医疗机构法人（主要负责人）姓名（如：张三）四、服务对象社会□内部□境外人员□社会+境外人员□五、设置单位（注①）黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）

2、居民委员会/个人（如：张三）六、申明性质非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日期：单位（盖章）：-------以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写------十一、设置审批的卫计行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫计行政部门审核意见十三、备注填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性

3、质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）居民委员会/个人（如：张三）组建负责人医疗机构法人（主要负责人）姓名（如：张三）登记号（医疗机构代码）申请日期批准文号中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号

4、中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊

5、疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行

6、政后勤人员”中。13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员

7、、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。1