2011年医疗质量检查考核标准分值表

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1、医疗质量考核标准（科室篇）共55分被考核科室考核标准考核方法扣分标准加分标准临床科室服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。能够及时向医政部门报送信息资料。（10分）了解完成任务情况，查看医疗统计。科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。（5分）查科务会工作记录。未召开科务会一次扣科室1分。三级医师负责制一、每周大查房：（5分）1、由科主任主持，时间自定。2、应逐

2、床查看病人，危重和疑难病例为重点。二、每日早、夜查房：1、应于每日交、接班后，由主治医师或值班医师主持。2、以医疗处理为主。三、查房记录：（3分）1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析及处理意见，要体现上级医师查房的指导作用。2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。询问病人，抽查病历。一、每周大查房缺一次扣科室2分。二、查房记录不完善，每份扣1分。未审核签名，每次扣1分。三、上级医师查房未能体现指导作用，每次扣1分。制度落实有力，病历记录100%体现制度落实情况的加2分/季度被考核科室考核标准考核方法扣分标准加分标准临

3、床科室疑难、危重、手术病例讨论一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手术病例）应及时认真讨论，研究诊断，制定抢救及治疗方案。（3分）二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定记录于讨论本，经整理后摘要记入病历。（2分）三、若无上述范围病例，每月应根据本科情况，选择适当病例至少举行一次病案讨论。查各种讨论记录本及病历。一、未安排讨论一次扣科室1分。二、讨论记录不规范扣科室1分。三、讨论未记入病历中一份扣1分。死亡病例讨论一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主持，医护人员参加。涉及其他科室，应邀请有关科室共同讨论。

4、必要时须请医务科参加。（2分）二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡病例须及时讨论。尸检病例二周内讨论。（1分）三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签字；意外死亡病例应由科主任签字。（1分）查死亡病例讨论记录本及病历。一、无正当理由未进行讨论者扣2分。二、被涉及科室未按邀请参加，一次扣2分。三、讨论记录不规范扣1分。被考核科室考核标准考核方法扣分标准加分标准临床科室手术审批一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由经治医师书写术前小结或术前讨论。二、各级医师应执行《手术分级和批准权限》的规定，认真审核，由审批人签名。三、

5、重大手术、新开展手术由经治医师写出申请。科主任签字报医务科，业务院长审批。（5分）抽查手术病历。一、１份未写术前小结或术前讨论扣1分（急诊病历除外）。二、无手术审批人签字，１份扣2分。三、重大手术、新开展手术未经审批扣5分，责任由科室承担。院内外会诊一、科内会诊：由科主任主持，经治医师做好会诊记录。二、科间会诊：由经治医师填写会诊申请单，上级医师签名，被邀科室在24小时内完成会诊，将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名。三、急诊会诊：以电话通知，院内急会诊到位时间<10分钟。四、院内会诊：由科主任主持，医务科参加，经治医师

6、做好会诊记录。五、院外会诊：经治医师做好会诊记录，经整理后记入病历，并经上级医师审核签名。（4分）查病历及会诊记录本。了解其它科室反映。一、未完成会诊一次扣2分。二、未按规定作记录一次扣2分。三、院内急会诊不及时一次扣2分。被考核科室考核标准考核方法扣分标准加分标准临床科室医疗安全一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度等，凡发现缺陷应如实记录。二、加强缺陷管理，出现问题及时处理，发生重大医疗过失行为或医疗事故时，在积极采取医疗救治措施的同时应及时向医务科报告。三、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

7、四、传染病及时报告。（共4分）查病历、差错事故登记本、传染病报告。一、缺陷无登记扣1分。二、一般差错未及时处理扣1分。三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣1分。五、传染病每漏报、迟报一次扣2分。质量管理一、制定科质量管理方案，定期进行质量检查。二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进措施。三、病历书写符合要求，按时完成各项诊疗记录。四、门诊就诊病人、住院病人登记项目齐全、完整。五、严格执行本科室《疾病诊疗规范》并定期优化改进。六、诊断依据充分。（共10分）查质量管理方案；查质量检查记录；查质量管理小组工作记录本（质

8、控本）；查现病历。一、无质量管理方案扣2分。二、未定期进行质量检查扣1分。三、对存在问题未采取措施扣1分。四、登记每缺一项扣1分，内容不完整扣1分。五、科室质控员病历质量控制不合格，科室病历经总质控审核合格率每降2%扣1分。病历质量管理，科室能积极配合病案部门，及时改正完善病历加2分/月。病房中医治疗率