中区直驻钦单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表

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1、中区直驻钦单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表定点医疗机构：科别：姓名性别年龄单位单位编号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□转入医院医院级别转诊目的初步诊断转诊依据：经治医生：科主任签字：年月日年月日定点医疗机构意见：签字：（签章）年月日自治区医疗保险经办机构意见：签字：（盖章）年月日中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表姓名性别年龄单位人员类别医疗IC卡个人编号申报类别外出原因联系电话邮编外出居住详细地址单位或居委会证明及意见单位或居委会盖章:所选择的居住地定点医疗机构名称全称一名称：——级医院医疗机构盖

2、章：联系人：联系电话：二名称：——级医院医疗机构盖章：联系人：联系电话：三名称(基层或社区医疗机构)——级医院医疗机构盖章：联系人：联系电话：居住地医疗保险经办机构证明及意见疗保险经办机构盖章：年月日填表说明1.所选择定点医疗机构必须是当地基本医疗保险定点医疗机构,且必须有一所是基层或社区(二级以下)医疗机构。2.医保参保人员填写后由当地医疗保险经办机构(县级以上)和所选定点医疗机构确认盖章。3.当地未开展基本医疗保险的必须选择非营利性质的公立医院。4.居住在乡村的参保人员必须选择乡级以上的非营利性质的公立医院。5.人员类别选择填写

3、：在职、退休、在职医疗照顾、退休医疗照顾或灵活就业人员。6.需办理异地就诊的在外人员包括：异地居住、驻外机构、其他因公出差、学习、探亲、休假和灵活就业人员外出就业、异地居住在邕以外时间超过3个月的参保人员。7.医保参保人员必须按照填表说明如实填写以上表格内容后必须在20个工作日内送交医保部审核组审批登记备案，否则影响医疗保险待遇支付。8.已办理异地就诊的医保参保人员如回邕或由于其它原因，必须由单位或个人及时报告医保部审核组注销异地就诊手续。中区直驻钦单位职工基本医疗保险特殊检查、治疗审批表ID号姓名性别年龄单位个人编号申请项目诊断门

4、诊/住院入院日期就诊科别病情轻、中、重、危重总费用（元）病情摘要及申请内容：经治医生：科主任签字：年月日年月日患者或家属意见：患者（家属）签字：年月日定点医疗机构意见：（盖章）年月日自治区医疗保险经办机构意见：（盖章）年月日说明：1、特殊检查指符合基本医疗保险规定，单项检查费在200元以上的各类检查项目。2、特殊治疗指符合基本医疗保险规定，单项治疗费在200元以上的治疗项目。3、抢救危重病需做特殊检查治疗的可先行检查治疗，两天内到定点医疗机构补办手续。4、符合基本医疗保险规定，单项检查治疗费800元以上，需经自治区医疗保险经办机构审

5、批。5、将检查结果报就诊的医疗机构医保科登记备案。中区直驻钦单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表以下内容由参保人员填写：单位个人编号姓名性别年龄报销类型门诊住院转外诊治门诊慢性病申报金额小写￥：原始发票凭证张大写金额万仟佰拾元角分经办人联系电话以下内容由工作人员填写：医院等级一级二级三级药费￥甲类￥乙类￥自费￥检查化验查费￥甲类￥乙类￥丙类￥自费￥治疗费￥甲类￥乙类￥丙类￥自费￥材料费￥甲类￥乙类￥丙类￥自费￥单价200元以上进口材料￥单价≥200元乙类、丙类检查、治疗、医用材料费用￥床位费￥其中元/天住院天数天元/天住院天数天

6、元/天住院天数天其它费用￥甲类￥乙类￥自费￥合计￥审核意见：经办人：年月日医保机构领导审批意见：备注：报销需付带材料（其中单价≥200元的材料需医院注明该材料属于国产或进口）：门诊部分：1、相关证明（如出公差、探亲单位需开具证明）如已办理过异地就诊手续者无需开证明；2、发票原件；3、病历本；4、参保人员本人医保卡；5、代办人身份证。住院部分：1、相关证明（如出公差、探亲单位需开具证明）如已办理过异地就诊手续者无需开证明；2、发票（交材料时需交复印件，报销交原件）；3、病历本；4、疾病证明书；5、住院费用汇总清单（原件）；6、出院小结

7、；7、参保人员本人医保卡；8、代办人身份证或参保人员本人身份证。