江门职工生育保险就医确认申请表

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1、附件1江门市职工生育保险就医确认申请表身份证号码（个人参保号）姓名年龄联系电话单位名称预产期办理时怀孕周数选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称享受待遇人员签名：年月日以下由生育保险定点医疗机构(社会保险经办机构）填写就医确认凭证编号（确认机构盖章）办理日期经办人复核人说明：1.参加生育保险累计缴费满一年的参保职工，提供以下资料到选定的医疗机构办理生育保险就医确认手续：（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。（2）符合条件的

2、失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；2.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。3.此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份,规格为A

3、4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。-5-附件2江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表身份证号码（个人参保号）姓名年龄单位名称联系电话社会保障卡银行名称金融账户账号人员类别□境内在职人员□境外人员（外国人、港澳台人员）□失业人员□退休人员□参保职工未就业配偶（配偶姓名：身份证：）待遇申领类别产前检查□产前检查就医确认凭证编号和日期分娩□阴式分娩□剖宫产□严重高危妊娠胎儿数分娩日期个年月日计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期年月日生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期年月日终止妊娠□妊娠

4、4个月以下人流（门诊药流）□妊娠4个月（含）以上引产或自然流产手术医疗机构名称手术日期年月日计划生育手术□放环□取环□绝育手术□复通手术手术医疗机构名称手术日期年月日本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。申领人（代理人）签字：年月日以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写办理意见经办人：（办理机构盖章）年月日说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填

5、写意见和盖章。2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。-5-附件3江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表医疗机构名称：科别：申请日期：年月日身份证号码（个人参保号）姓名性别年龄单位名称联系电话临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：转院（诊）理由：科：医师签名：年月日参保职工或家属签名：年月日

6、副主任以上医师或科主任意见：签名：年月日医务科意见：（医务科盖章）年月日以下由社会保险经办机构填写办理意见（办理机构盖章）办理编号办理时间经办人复核人说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。2.急危重病人可先转院（诊），5个工作日内必须报社会保险经办机构备案。3.此表格一次住院或门诊有效。4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。-5--5-附件4江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表身份证号码（个人参保号）姓名年龄单位名称联系电话人员类别□境内参保职工（□非财政统发

7、工资人员□财政统发工资人员）□境外（外国人、港澳台人员）参保职工划入方式□个人社会保障卡□单位银行账户开户名银行账号开户银行生育津贴待遇申领类别女职工产假□顺产（98天）□多胞胎（每生多1个增加15天）□难产（98天+30天=128天）胎儿数分娩日期个年月日计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期年月日生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期年月日□妊娠4个月以下人流（15天）□妊娠4个月以上引产或自然流产（42天）医疗机构名称手术日期年月日计划生育手术休假□取出宫内节育器（1天）□放置宫内节育器（2天）

8、□施行输卵管结扎（21天）□施行输精管结扎（7天）□施行输卵管或者输精管复通手术（14天）医疗机构名称手术日期年月日本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。申领人（代理人）签字：年月日-5-用人单位意见：该职工产假或计划生育休假开始日期：年