2011年商业补充医疗保险细则

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1、关于2011年商业补充医疗保险的通知为了进一步提高广大职工的医疗保障水平，减轻患病人员门诊医疗费用负担，解除员工后顾之忧。陕西省电力公司根据《关于贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的通知》（国电人资【1999】756号）等规定，与英大人寿合作，为参保人员购买了商业补充医疗保险。商业补充医疗保险的报销时间请注意劳资科通知。咨询电话：83510092-8892另：2010年药费报销正在核算中，核算完毕后将上报省电力公司，省电力公司对系统内全部参保单位审核通过后，将款项拨付给我厂，款项到账后

2、将立即给个人进行给付。西安电力树脂厂劳资科2011年1月11日商业补充医疗保险细则一、保险保障内容（一）保险期间自2010年8月1日零时起至2011年12月31日24时止。（二）参保单位及参保人员范围2009年底以前参加省电力公司补充医疗保险的参保单位，2010年6月底的参保人员。（三）保障项目及给付限额1、保障项目参保人员在合法医疗机构所发生的普通门诊医疗费用、在正规药店购买药品的费用（基本医疗保险个人负担的部分），英大人寿陕西分公司在其个人给付限额范围内按照实际花费的100%予以支付。2、给付额度报

3、销标准30周岁以下31-40周岁41-50周岁51周岁以上退休500元/人550元/人650元/人750元/人500元/人二、理赔认定标准及所需资料（一）合法医疗机构所发生的门诊医疗费用1、认定标准：参保人员因疾病在合法医疗机构发生的普通门诊医疗费用，且在基本医疗保险规定的范围内，需要个人承担或支付的医疗费用。2、理赔所需资料：参保人员亲笔签名并由单位社保机构签章的理赔申请书、保险期间内医院的门诊发票原件、身份证复印件。3、合法医疗机构：是指陕西省内电力医保定点医院（见附件：陕西省电力公司定点药店名单）

4、，对参保人员因出差、休假、异地安置等原因在省外医院发生的门诊费用，依据省电力公司及各参保单位对异地就诊医疗机构的规定执行。（二）在正规药店购买药品的费用1、认定标准：参保人员因疾病在正规药店购买药品的费用。2、理赔所需资料：参保人员亲笔签名并由单位社保机构签章的理赔申请书、保险期间内购药发票原件（每张购药发票总金额超过500元的必须提供购药明细清单）、身份证复印件。3、正规药店：是指陕西省内的电力医保定点药店。对参保人员因出差、休假、异地安置等原因在省外药店发生的费用，不受上述限制。2、现场理赔服务流程

5、基层社保下发补充医疗报销通知参保职工初审通过各分支单位的专人英大人寿现场理赔服务小组资料补齐资料收集、整理、初审英大人寿现场理赔服务小组不符合政策的退回参保职工参保人员在合法医疗机构所发生的门诊医疗费用包括但不仅限于诊疗费、化验费、检查费、治疗费、手术费、药费等内容。三、有关注意事项（一）为切实保护每一位参保人员的利益，保证病有所医，参保单位社保办应严肃对待该项保险，严格对理赔资料进行相应的审查，省电力公司社保中心将不定期进行检查。（二）对于各种做假、本不应获得理赔却得到理赔、超标准领取理赔等原因，给保

6、险公司造成损失的单位及个人，保险公司将依据《中华人民共和国保险法》及其它法律法规的要求，追究其相应的法律责任。省电力公司社保中心将参考保险公司调查结果，对骗取保险金的单位与个人严肃查处。四、常见问题解答问题一、非定点医院的门急诊能否报销？答复：实施细则规定的认定标准是：“参保人员因疾病在合法医疗机构发生的普通门诊医疗费用，且在基本医疗保险规定的范围内，需要个人承担或支付的医疗费用。”“合法医疗机构指的是陕西省内的电力医保定点医院，对参保人员因出差、休假、异地安置等原因在省外医院发生的门诊费用，依据省电力

7、公司及各参保单位对异地就诊医疗机构的规定执行。”因此，非因出差、休假、异地安置等原因不在定点医院的门诊不属于报销范围。问题二、单位医务所发票是厂里自己印制，无税务监制章，能否报销？答复：根据监管和其他法规规定，商业医疗保险报销票据必须为国家认可的正规票据，其他非正规票据不能报销。问题三、关于购买医疗器械如血糖仪，血压计，轮椅等医疗器械，也即非药费项目能否报销？答复：实施细则规定的保障项目是“参保人员在合法医疗机构所发生的普通门诊医疗费用、在正规药店购买药品的的费用”，因此，购买非药品的费用不属于报销范围

8、。问题四、请明确不在基本医疗保险规定范围内的项目，例如镶牙，材料费，保健品等能否报销？答复：实施细则规定的认定标准是：“参保人员因疾病在合法医疗机构发生的普通门诊医疗费用，且在基本医疗保险规定的范围内，需要个人承担或支付的医疗费用。”因此根据细则规定不在基本医疗保险规定范围内的项目不能报销。问题五、发票上面有社保医保刷卡标记，能否报销？答复：有医保卡刷卡标记的发票都不属于报销范围。