手足口病流行病学个案调查表

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1、手足口病流行病学个案调查表病例编码□□□□1．一般情况1．1姓名，若为14岁以下儿童，父亲姓名，母亲姓名1．2性别⑴男⑵女□1．3年龄（岁、月）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址1．7户口地1．8工作（学习）单位1．9联系电话：2．发病情况2．1发病日期年月日时□□□□□□□□□□2．2发病地点2．3首诊时间年月日时□□□□□□□□□□2．4首

2、诊单位3．主要临床表现3．1发热：⑴有⑵无□如有发热3.1.1最高体温℃□□□3．2皮疹：⑴有⑵无□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他□3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无□3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无□3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无□3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无□3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无□3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无□33.2.10其他部位皮疹：⑴有⑵无如有，则具体部位□3．3口腔溃疡：⑴有⑵无□3．4淋巴结肿大：⑴有⑵无如有，则具体部位□3．5恶心：⑴有⑵无□3．6

3、呕吐：⑴有⑵无□3．7腹泻：⑴有⑵无　　□3.8并发症：⑴有⑵无　　□如有并发症3.8.1病名，⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他□4．实验室检查4．1血象：采血时间年月日结果：白细胞×109/L中性粒细胞＝%淋巴细胞＝%4．2血清学：急性期采血时间年月日抗体滴度急性期采血时间年月日抗体滴度4．3病原学：4．3．1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他□4．3．2分离结果：⑴阳性⑵阴性□如阳性，病原名称5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1病前一周内有外出史：⑴有⑵无⑶不详□如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详□5.1.2病前一周内是否有外地

4、访客史：⑴有⑵无⑶不详□如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详□5.1.3与该病患者接触史：⑴有⑵无⑶不详□如有，5.1.3.1该病人姓名5.1.3.2与该病人关系5.1.3.3该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.1.3.4与该病人接触方式5．1．3.4．1同吃⑴有⑵无□5．1．3.4．2同住⑴有⑵无□5．1．3.4．3同生活⑴有⑵无□5．1．3.4．4同工作⑴有⑵无□5．1．3.4．5同学习⑴有⑵无□35．1．3.4．6同玩⑴有⑵无□5．1．3.4．7陪护⑴有⑵无□5．1．3.4．6其他⑴有⑵无请注明□5．2饮食情况（病前7天内）5．2．1吃生冷食品

5、⑴有⑵无□5．2．2生冷食品名称购买地点5．2．3熟食冷吃⑴有⑵无□5．2．4熟食品名称购买地点5．2．5在外就餐史⑴有⑵无□5．2．6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□6．主要诊治情况6．1病人隔离：⑴是⑵否□6．2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵在家⑶其他□6．3如住院，住院时间：年月日；6．4如住院，医院名称6．5医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他□6．6使用的主要治疗：6．7转归：⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症（名称）□6．8如死亡，死亡日期年月日7．小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日3