2015年度机动车综合性能检测机构

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1、2015年度机动车综合性能检测机构检测能力评审申请书检测机构名称：XX机动车综合性能检测中心　(盖章)主管部门名称：(盖章)申报日期：201x-xx-xx福建省运输管理局制填表须知1、用计算机打印或墨笔填写，字迹要清楚。2、主管部门是指检测机构的上级行政主管部门（若无上级行政主管部门的，不填此项）。3、本《申请书》中，有“□”选项的，在选中的“□”内打“√”。4、本《申请书》亦适用于扩项和定期评审的申请。5、本《申请书》中“CNACL”是“中国实验室国家认可委员会”的英文缩写。6、检测报告授权签字人是总评员和技术负责人或技术负责人不在时的代理人。7、本《申请书》

2、须经机构法定代表人或授权人签名有效。8、本《申请书》附录填写页数不够时可用A4纸附页，须连同正页编第页，共页。9、本《申请书》所附附录：附录１：组织结构框图附录２：申请评审项目表附录3：技术标准一览表附录4：从业人员一览表附录5：仪器设备一览表1、概况1.1、机构名称：XX机动车综合性能检测中心地址：XXXXXXX邮编：3620XX传真：0595-XXXXX电子邮箱:XX@163.com负责人：陈XX电话：0595-XXXXX手机：XXXXXX经办人：陈XX电话：0595-XXXXX手机：XXXXXX1.2、机构隶属法人单位名称（若机构是法人单位的，不填此项）：

3、地址：邮编：传真：电子邮箱：负责人：职务：电话：1.3、行政主管部门名称（若无行政主管部门的，不填此项）：地址：邮编：传真：电子邮箱：负责人：职务：电话：1.４、机构法人类别1.４.1、独立法人机构社团法人□事业法人□企业法人√其他□1.４.2、机构隶属法人（非独立法人机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5、机构经济类型国有√集体□私有□个体□联营□有限责任□股份有限□外资□中外合资□中外合作□港资□澳资□台资□其他□1.6、评审类型首次√扩项□定期检查□不定期检查□其他□1.7、获取证书情况计量认证证书编号：xxxxxxx证书有效截止日：xx年

4、x月x日CNACL认可证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：1.8、申请评审的检测机构级别A级站√B级站□维修企业竣工检测部门□其他□1.9、人员配备1.9.1、配备人员总数：x名大学以上:x名；大学:x名；大专:x名；中专:x名；高中:x名；高中以下:x名。1.9.2、配备工程技术人员数：x名高级工程师及以上:x名；工程师:x名；助理工程师:x名；技术员:x名。1.10、检测报告授权签字人数：x名姓名职务签字领域xxx　技术负责人兼技术室主任检测报告xxx　质量负责人检测报告xx检测室主任检测报告1.11、固定资

5、产投资总额：xxx万元仪器设备投资额：xxx万元；土建工程投资额：/万元；其他：xx万元。1.12、检测机构占地总面积：　xxm2检测间面积：　　　　xxxm2；办公用房面积：xxxm2；业务厅面积：　　　　xxxm2；停车场面积：xxxm2。2、附录2.1、组织结构框图（见附录１）2.2、申请评审项目表（见附录２）2.3、技术标准一览表（见附录3）2.4、从业人员一览表（见附录4）2.5、仪器设备一览表（见附录5）3、提供其他资料3.1、引车员机动车驾驶证复印件。3.2、仪器设备计量检定证书或校准（测试）报告复印件。3.3、计量认证合格证书及附表复印件。3.4

6、、工商营业执照（或事业单位法人证）复印件；非法人单位还应提供法定代表人授权文件。3.5、汽油乘用车、柴油车典型车型重复性试验报告各二份，试验参数应能覆盖所申请的检测项目。3.6、全省统一格式的统计报表（统计报表一、七和八共3种）。3.7、申报经办人身份证复印件和法定代表人委托书。4、声明：4.1、本机构承诺遵守国家、行业和地方有关机动车综合性能检测的法律、法规及有关规定。4.2、经对照国家标准《汽车综合性能检测站通用技术条件》及相关规定，认为本机构所建立的质量体系基本满足要求。4.3、保证所提交的申请内容均为真实信息。机构法定代表人签字：日期：机构被授权人签名：

7、日期：（非法人单位填此项）检测机构（章）：附录１组织结构框图福建省运输管理局泉州市交通局xx机动车综合性能检测中心(站长)质量负责人技术负责人质量监督组办公室技术室检测室财务室注：①独立法人的机构，画出本机构内、外部（含行政或业务指导）关系；②非独立法人的机构，画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；④有独立账号的，请在此页的空白处加盖本机构名称和开户银行账号的印章。附录２申请评审项目表序号项目名称确认结果承检吨位1底盘输出功率和加速时间输出功率√加速时间可检测单轴10吨及

8、以下车辆2滑行距离√3轮