美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南

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1、UpdateofKDOQITMClinicalPracticeGuidelineforDiabetesandChronicKindneyDiease2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南安康市中心医院---内分泌科2012-5-22背景糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行导致了CKD的发生率也持续增长；最新的美国肾脏病数据显示，从1992年到2008年，美国糖尿病患者发生终末期肾病增长了30%左右；为了控制CKD的不断增长，提高各阶段CKD的管理，1997年NKF建立了肾脏

2、病临床实践指南（KindnyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQITM）现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南2012KDOQI指南推荐的主要内容糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病和CKD患者血脂的管理血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理糖尿病肾病的一般血糖管理建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）不推荐具有低血糖风险的患者糖

3、化血红蛋白控制目标<7%(1B)建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）HbA1c控制目标达到7%可显著减少糖尿病微血管并发症的发生,血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）HbA1c：大量蛋白尿微量蛋白尿ADVANCE2.9%vs.4.1%（9%）23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD2.7%vs3.9%（3

4、0%）12.5%vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT7.6%vs12.1%（37%）10%%vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4%)结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止GFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，那么ESKD的终点结局也会减少；不推荐具有低血糖

5、风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7%(1B)HbA1c<7%低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管终点事件的风险；ACCORD研究显示，相比于常规治疗，所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者；GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者）早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血管疾病（CVD）之前，血糖强化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的。放

6、宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似；研究发现，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡风险之间存在U型关系，当HbA1c<6.5%和>8.0持续超过4年，死亡率显著增加；高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。透析或肾移植的糖尿病患者继续血糖控制可能获益于减少眼

7、睛及神经并发症。糖尿病和CKD患者血脂的管理推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B）不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B）最新临床试验表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低减少心血管事件。心脏和肾脏保护研究（SHARP）一项大型随机对照试验：9438名年龄大于40岁CKD

8、患者，接受辛伐他汀20mg/日+依泽替米贝10mg/日或安慰剂，随访五年，其中33%肾透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依泽替米贝10mg/日，一半接受安慰剂；试验发现：治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低17%；不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）德国糖尿病透析工作室（4D），一项大型临床随机对照