手足口病的诊断治疗和重症的早期识别

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手足口病的诊断治疗和重症的早期识别中山大学附属佛山医院佛山市第一人民医院麦智广硕导教授主任医师2010-6-3 一概述手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名 手足口病由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒 少数患者无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等个别重症患儿病情进展快，易发生死亡死亡原因脑干脑炎、神经源性肺水肿 手足口病病原体：柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71） 人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传播扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食.肌肉 早期的病原体CoxA16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现成为手足口病的主要病原体20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行1981国内上海首次报道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等均有报道 EV71致病的特点：较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。 .EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热 全国手足口病疫情报告2008年发病数488955，死亡数1262009年发病数1155525，死亡数353截止2010年4月11日，全国累计192344例，比去年同期上升了38.26%重症2119例，死亡94例 二流行病学手足口病流行无明显的地区性世界大部分地区均有一年四季均可发病夏秋季多见冬季较为少见可发生幼儿园和托儿所集体感染家庭聚集发病 肠道病毒传染性强隐性感染比例大传播途径复杂传播速度快在短时间内可造成较大范围的流行疫情控制难度大 传染源；患者、隐性感染者传播途径：粪-口呼吸道飞沫接触病人皮肤、粘膜泡疹液经水或食物传播尚不明确 发病前数天感染者咽部与粪便可检出病毒发病后一周内传染性最强病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣医疗器具 易感性；人对肠道病毒普遍易感显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持续时间不明确病毒的各型间无交叉免疫各年龄组均可感染发病≤3岁年龄组发病率最高 三临床表现潜伏期一般2---7天，无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前1—2天或发病的同时有发热，多在38℃左右。四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像——疹子不像蚊子咬，不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征——不痛、不痒、不结痂、不结疤（看图片） 普通病例:急性起病、发热口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹疱疹周围红晕、皮肤厚硬，疱疹内液体较少咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐食欲不振 增添：潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 重症病例：１神经系统：嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐肢体抖动、无力或瘫痪眼球震颤或运动障碍脑膜刺激症阳性腱反射减弱或消失 ２呼吸系统：呼吸浅促、困难呼吸节律改变、口唇紫绀白色、粉红色或血性泡沫痰肺部痰鸣音、湿罗音 ３循环系统：面色苍白、四肢发凉、指趾发绀毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢脉搏浅速、减弱或消失血压升高或下降 四　实验室检查１WBC：正常（一般病例）明显升高（重症病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例）3脊液清亮、压力增高、WBC增多蛋白正常或轻度增多糖、氯化物正常 ４病原：特异性EV71等核酸阳性或分离到EV71等病毒５血清；特异性EV71等抗体阳性 五　物理学检查１胸片：肺纹理增多网格状、点片状、大片状阴影２心电图：窦性心动过速或过缓Q-T延长、ST-T改变３脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：脑干、脊髓灰质损害 六诊断普通病例：手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现 确诊：EV71等核酸阳性分离出EV71等EV71等IgM阳性EV71等IgG4倍以上增高阴性转为阳性 其他儿童发疹性疾病鉴别与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 脊髓灰质炎鉴别重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 七重症病例的早期识别保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征 1年龄小于3岁2高热持续不退3末梢循环不良、出冷汗4呼吸心率明显增快5精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力6WBC明显增高7高血糖8高血压 化验外周血白细胞计数明显增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血气分析PaO2降低PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著 八处置流程普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。 门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症：采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉 . .重型病例预后尚好危重型病例预后差可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩 九　住院指征具备以下情况之一：1精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安2肢体抖动或无力、瘫痪3面色苍白、心率增快、末梢循环不良4呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎 十4个阶段的治疗1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段：避免交叉感染适当休息清淡饮食口腔与皮肤护理发热、呕吐、腹泻等对症治疗 2、神经系统受累阶段：控制颅内高压注射免疫球蛋白使用激素降温、镇静等对症治疗生命体征监护 3、心肺衰竭阶段：保持呼吸道通畅、吸氧头肩抬高、插胃管、导尿建立2条静脉通道气管插管、正压通气限制液体入量生命体征监护、血糖 控制颅内高压注射免疫球蛋白使用激素降温、镇静强心、利尿血管活性药物 抑制胃酸分泌果糖胰岛素防治细菌感染保护重要脏器功能 4生命体征稳定期：支持疗法重要脏器功能药物物理治疗防治呼吸道感染等并发症中西医结合治疗 十一出院条件体温呼吸道消化道心脏？肝肾神经系统 出院参考指标：发热消退3天合并症消失手、足、臀部等没有新出现皮疹口腔粘膜没有新出现疱疹 十二疫情报告2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报实行网络直报的应于24小时内进行或24小时之内寄送出传染病报告卡“临床诊断病例”“确诊病例”重症病例在“备注”中注明“重症” 十三医疗机构的防控措施1.预检分诊专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率室内清扫时应采用湿式清洁方式2.诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒3.诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒4.同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿疫情报告 5.住院患儿使用过的设施和物品必须消毒后才能继续使用6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染物品要进行消毒处理7.发现手足口患者增多肠道病毒感染相关死亡病例立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告 十四个人预防措施1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接触患病儿童4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手5、妥善处理污物6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所8、保持家庭环境卫生 9、居室要经常通风、勤晒衣被10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊11、居家治疗的儿童，不要接触其他儿童12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒13、患儿粪便及时进行消毒处理14、轻症患儿不必住院15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染 .（略）十五标本采集和检测 十六小结具备以下情况之一的住院：1精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安2肢体抖动或无力、瘫痪3面色苍白、心率增快、末梢循环不良4呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎 重症病例的早期识别：1年龄小于3岁2高热持续不退3末梢循环不良、出冷汗4呼吸心率明显增快5精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力6WBC明显增高7高血糖8高血压 治疗要点：初期（1-3天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。 肠道病毒EV71感染重症病例临床救治专家共识2011年版手足口病由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由EV71感染引起，病情凶险，病死率高一、临床分期根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期第1期(手足口病出诊期)主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多数病例在一周内可痊愈。 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病情1-5天内，表现为精神差，嗜睡，易惊，头痛，烦烦，肢体抖动，急性肌无力，颈项强直等脑膜脑炎，脑炎，脊髓灰质炎样综合征体征。脑积液为无菌性脑膜炎表现，CT可无异常，此期属手足口病重症病例重型。第2期(神经系统受累期) 第3期(心肺功能衰竭前期)多发生在病情5天内，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关。亦有认为是EV71感染后免疫性损伤是其发病机制之一，本期表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花斑、四肢发凉，血压升高、血糖升高、外周白细胞升高，心脏射血分数可异常此期属于手足口病重症病例危重型，及时发现并正确治疗是降低死亡率的关键。 第4期(心肺功能衰竭期)病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在5天内，以3岁以下为主，临床表现为心动过速，呼吸急速，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰，持续血压降低及休克。亦有病例表现为脑功能衰竭，肺水肿不明显，出现频频抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸衰竭此病例属于重症病例危重型，病死率高 第5期(恢复期)二、重症病例早期识别EV71感染重症病例在于及时准确甄别确认第2期、第3期。下列指标可能发展为重症病例危重型(一)、持续高热＞39度4小时，常规治疗效果不佳(二)、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、坐立不稳等 (三)、呼吸异常：呼吸增快、减慢、节律不整，惹安静状态下呼吸超过30-40次，应警惕神经源性肺水肿(四)、循环功能障碍：出冷汗，四肢发凉、皮肤花斑，心率增快＞140-150次/分，血压升高、毛细血管再充盈时间＞2秒(五)外周白细胞计数＞15×109/L，除外其他感染因素。(六)、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖值大于8.3mmol/L 甄别重症病例的关键在于密切观察患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压，并及时记录治疗要点：EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶有2天或以上的，从第3期发展到第4期仅数小时。因此要据临床各期不同的病理生理过程采取相应的措施 第1期无须住院，以对症治疗为主，门诊医生应告知患者家人细心观察，一旦出现EV71感染重症病例早期表现，应立即就诊。第2期使用甘露醇等脱水药，降颅内压。适当控制液体入量，对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展迅速的病例可应用丙球。密切观察体温、呼吸、心率、血压、及四肢皮温变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天内的病例 第3期应收住ICU如应用血管活性药呼吸支持及阻断交感神经兴奋性等第4期及早上机第5期给予支持治疗 谢谢 甄别重症病例的关键在于密切观察患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压，并及时记录治疗要点：EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶有2天或以上的，从第3期发展到第4期仅数小时。因此要据临床各期不同的病理生理过程采取相应的措施 第1期无须住院，以对症治疗为主，门诊医生应告知患者家人细心观察，一旦出现EV71感染重症病例早期表现，应立即就诊。第2期使用甘露醇等脱水药，降颅内压。适当控制液体入量，对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展迅速的病例可应用丙球。密切观察体温、呼吸、心率、血压、及四肢皮温变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天内的病例。 第3期应收住ICU如应用血管活性药呼吸支持及阻断交感神经兴奋性等第4期及早上机第5期给予支持治疗 谢谢