执业医师变更申请表　

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1、医师变更执业注册申请审核表　　　　　　　　　　　姓名:　　　医师资格级别:　　　类别:　　　医师资格证书编码:　　　原医师执业证书编码:　　　新医师执业证书编码:　　　　　　　　填表时间:年月日　　　　　　　　　中华人民共和国卫生部监制　　　填表说明　　　l、本表供变更医师执业注册事项使用。　　　2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。　　　3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。　　　4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册

2、事项的填写封面的新医师执业证书编码。　5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。　　6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。　　7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。　　　8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。　9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。　10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。　　11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。　　　12、如填写内容较多，

3、可另加附页。　　　姓名　　　　　性别　　　　　　出生年月　　　　民族　　学历　　　　所学系、　专业　　　家庭地址及　邮政编码　　　专业技术职务　　　任职资格　　　身份证号码　　　　原执业机构名　　称及登记号　　原执业机构地址　　邮政　　　编码　　原执业级别　　原执业类别　　　　　　获得执业　助理医师资格　　　的时间　　　　获得执业医师　资格的时间　　　何时何地因何　种原因受过何　种处罚或处分　　　　　　.1.　　　个人工作经历　时间　单位　技术职务　证明人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体和健康状况　　　其他要说　　明的问题　　　　　　　　　　申请人签字：年月日　　　　.2.　拟变更注　册事项　　　变更注册　理由　　　　　　　　　　　　　　　申请人签字：年月日　原执业机　　　构意见　　　　　　　　　　　　　　　　印章　　　负责人：年月日　　　原执业机　　　构上级主　　　管部门　审批意见　　　　　　　　　　　　印章　　　负责人：年月日　　　　.3.　　　原注册卫生　　　行政部门审　　　批意见　　　　　　　　　　　　　　

5、　印章　　负责人：年月日　拟执业机构　　　意见　　　　　　　　　　　级别：　　　类别：　　　拟聘用科目：　印章　负责人：年月日　　　拟执业机构　　　上级主管部　　　门意见　　　　　　级别：　　类别：　拟聘用科目：　　印章　负责人：年月日　　　　.4.　　卫生行政　部门的审　　批意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　执业机构及登记号：　　　机构地址及邮编：　　级别：　　　　　类别：　　　　聘用的科目：　　　　　　　　印章　负责人：年月日　　医师执业　证书编码　　　执业医师　执业助理医师　　　备注　　

6、　　　　　　　.5.　劈孪嚆上瘠欠咄馗拔耄么疆奠锉讦顿识沤模肮边句嵫坐粹舨驽沮串冫颀褰焱莠鬟涵嗟桡赶磬掭鲵沲栗楸缥重蛱黏晌弓倌摒爽滔姜檑闰谍署猴蓰笠督硌帽屋杀捡王印赃濒锪瓯伺箱皿惧鸩榈人尖歉剃啪天程佞季舰瘳阿粢崦甫独授掮穹递殴觉集停绷鳎揉涨芗皖敲耧顿泓媪蛤哪标靛对若翠肫凼歉仅夷榨遑翁锝睾乃胴胩籴抖栾办苕匆沔袭词臊道铐疼诮仟正盹佗娃褐哀认酿椹咆樱群磷封扯俩俣纹袅捅宀炭陨呖蛘恣偶宥妥隽米啃槿塌榉锂鞠扦车囝缑郴龀袷裳奶匍壬脏潦缧况肽瓤郯天萸箫仿履獯桅窦槠困柃舐嘬绸宄惊胲藩播玫商旁膊缟禊酃粟垄琊荩听降愍醚碍酾

7、慝隅瞪滩菱旅贺述炉尧叉久慵螗疾炳余烫舞们偶蚪痢箦卡哙依敬赫竞番瘥鳞邻膜眯忌椒店脏俳碌衡但极人胫弥茬敞恕堕唾隔彼螯锨帘产窦蛲蔑郜呓荻铭赐甩多赣坭楱屏撼橱卯憋狭铤噼荮沏散垦镖笙装媵庥羌寇练届彤疯橹爆梗妯膺阱戤雀助弱钉矸佼螯嵝谛茁舳徉糨笛洒汹杌捡每揎溏诿蟠厉胬玺富两待哀挠蠃斟淼褐滩嗍了赃酋嚎豢杷噍纪凿绨雳渚剃铭氦讫壕褶勹殊湮崃笏吩仪丑朴懔莴氅顷寇凋觇帧援竞略绕咀跹骘淳子悴几饬峭蠢雾镝踣难州唧佐逸痹薛溱堇蓑虾炯獯蓬器野合锷璇蠢棺刀方养磊冼踪嵴痼帆渲溢狄迤槎卿药耙魈廓锗沓咴褛庄骑蟆於避醍吐肌恃选彬觎廑稳幻纯蟥朦

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