杂物电梯定期检验自检记录

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1、杂物电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日第10页共10页填写说明一、填写要求1、本记录适用于杂物电梯的定期检验。2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。4、

2、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接

3、机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。8、除条文序号2.7⑶、2.9、5.4、7.6、7.7外适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号2.7⑶、2.9、7.5⑵、7.6、7.7外适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号2.6、2.8、7.5⑵外适用于液压杂物电梯。9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求1、本记录须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯

4、安全管理人员签字确认。4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定；2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；4、对井道进行了必要的封闭。四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSGT7006-2012）2、《电梯使用管理与维护保

5、养规则》（TSGT5001-2009）五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。第10页共10页基本信息设备名称注册代码使用单位单位代码安全管理人员电话制造单位产品编号制造日期使用地点用户设备编号使用日期维保单位联系人电话规格型号额定载重量kg额定速度m/s油缸数量油缸级

6、数顶升形式层站门层站门开门方向控制方式轿厢尺寸长宽高安全钳型式拖动方式提升高度m顶层高度m底坑深度m曳引机型号曳引绳数根曳引比电动机型号功率kW，转速r/min，电压V，电流A控制屏型号限速器型号动作速度m/s节流阀型号破裂阀型号触发机构型式自查日期:年月日下次定期检验日期:年月日仪器设备选用□万用表、□钳型电流表、□绝缘电阻仪、□转速表、□限速器测试仪、□钢丝绳探伤仪、□压力表□其它仪器检定、精度：□符合/□不符合仪器设备状态完好：□符合/□不符合检验环境条件确认□具备检验条件。□因不符合（）的原因，不具备检验条件。需要说明的问题备注：第10页共10页项类项目编号检验内容与要求自检

7、结果自检结论1技术质量1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符。(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，