新护理书写规范培训

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1、新护理书写规范培训修订书写规范的背景2010年的两个通知《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。一般护理记录单存在一些问题如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，安全评估分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。护理文件书写基本规范病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所有保存于住

2、院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。………出现错字时，应用双线划在错字上……无注册证的护士（如实习护士、试用期护士）、进修护士等，不可单独书写护理文件…因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明………病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。体温单记录要求在表格40°-42°C之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写下列各项：入院时间（包括急诊入院）、手术、出院、转科（更换病区的当日由所在病区敲章）、转院、自行外出、死亡时间。

3、死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述。如果下午2点体温未测得者，暂时不敲“自行外出”章，于18：00跟踪补测，若18：00仍未归，可在体温单上6pm时间段上敲“自行外出”章。……测体温常规为一天1次（14：00），超过37.5°C以上者，每日4次（6：00，10：00，14：00，18：00），直至正常后一天。……体温单记录要求大便次数每日记录一次，以昨日14：00～当日14：00为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用1/E或0/E表示灌肠后大便1次或灌肠后无排便。……新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单

4、“血压”、“体重”栏内。全麻病人术前晚测量体重记录于体温单“体重”栏内。监护室病人超过1周者，监护室负责测量并记录病人体重。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。……医嘱单书写要求……同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下的箭头连接。……执行输血医嘱应在临时医嘱“执行者签名”栏内由执行人和核对人双签名。在当日17：00至次日7：30开出的临时医嘱：急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名。修改内容将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合并改为护理记录单，反面保

5、留用药记录。取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、八，保留一般护理记录单四并修改为手术病人交接单，其反面整合原一般护理记录单三的部分内容及糖尿病监测记录，设置为全麻术后观察和血糖监测记录。取消吸痰卡，改为导管护理记录单。简化了病房交班本的书写，避免重复记录。手术病人交接单书写要求……所有手术病人均需填写全麻病人填写《手术病人交接单》反面的“全麻术后观察”一栏，术后需要填写《护理记录单》者除外。…“血糖监测记录”中，每次测量完血糖值后，需将测量者签名记录在血糖值的下方。手术部位标记：是/否……手术护理记录单书写要求

6、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。除特殊注明外，所有住院病人手术期间均需记录手术护理记录单，并保存于病史内。……白内障和内窥镜手术不必记录手术护理记录单，内窥镜手术包括鼻内窥镜、显微喉镜、直接喉镜、食道镜、气管镜检查。……《护理记录单》新要求取消了一般护理记录单，但原来的入院评估、跌倒评估、导管评估、健康教育工作不能省略！入院评估内容参照“住院病人护理服务规范”执行，发现异常记录于护理记录单上。所有住院病人给予防跌倒/坠床标准预防；高危患者给予防跌倒/坠床高

7、危预防，并在护理记录单上做文字记录。压疮评估、预报，护理记录参照“压疮护理预案”（WG-QS-19-132）导管评估、护理参照“导管护理预案”（WG-QS-19-132），带导管（不包括输液管和术后2小时常规吸氧）者需记录导管护理记录单（记录“护理记录单”者除外）。入院评估：听：了解病人主诉、既往史、药物过敏史、身体状况及用药情况看：1)皮肤粘膜情况（有无破损、出血点、紫绀、压疮等）2)携带导管情况（佩戴气管套管、留置针、PICC管等）3)特殊情况（颈部造漏口、骨折、鼻腔填塞等）评：1)自理能力（生活起居完全自理、部分

8、自理、完全依赖等）2)专科疾病状况（如呼吸情况、鼻出血情况等）3)安全评估：年龄、神志、跌倒/坠床史、身体稳定性、使用药物（镇静安眠药、利尿剂、缓泻药）、其它等特殊情况记录于护理记录单，并做好交接班。评估发现有带入压疮者，按压疮处理流程处理，有带入导管者记录导管护理记录单。防跌倒/坠床标准预防：所有入院病人均给予安全评估发放健康教