护理文书书写规范及要求

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1、护理文书书写规范新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人内容结构一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容八、手术清点记录要求国外护理界盛行一句话：Ifsomethingisrecodedthenisnothappen。就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。一、概念临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、

2、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。二、护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证二、护理文书的作用根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复

3、印或复制的范畴体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。二、护理文书的作用评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程二、护理文书的作用在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。二、护理文书的作用反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护

4、理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。三、基本原则符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）、《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）。三、基本原则有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责基本原则掌握“做什么写什么”的原则！基本原则客观、真实、准确、及时、完整四、基本要求四、基本

5、要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。四、基本要求3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。4.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、基本要求5.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审

6、查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。四、基本要求四、基本要求6.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间四、基本要求7.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱m

7、mHg四、基本要求8.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。9.因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。五、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。五、体温单填画要求3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正

8、楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次