工程建设项目招标代理机构入库申请表

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1、工程建设项目招标代理机构入库申请表申报企业：（公章）填报日期：年月日填表须知一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构入库申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理出名录库，列入商南县招标代理机构黑名单，同时不得再次申请入库。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。审查意见表企业名称联系人单位地址联系电话审查内容（此表以下内容由县公管办审查填写）核对原件与复印件是否一致收取原件或复印件份数综合指标1、营业执照是

2、□否□复印件1份□2、资格证书是□否□复印件1份□3、组织机构代码证是□否□复印件1份□4、税务登记证是□否□复印件1份□5、法定代表人证明或法定代表人授权委托书、身份证是□否□复印件1份□6、组织机构章程和内部管理规章制度是□否□复印件1份□人员指标1、项目组负责人的身份证、职称证、注册执业资格证、从业资格证（具有工程建设类注册执业资格或工程建设类中级职称以上）是□否□复印件1份□2、项目组成员的身份证、职称证、注册执业资格证、从业资格证（造价工程师不少于5人）是□否□复印件1份□业绩指标近3年代理招标工程的招标代理委托合同和中标通知书及建设单位的评价意见表是□否□复印件1份□其他指标陕

3、西省外招标代理机构备案证明是□否□原件1份□对招标代理业务重点难点的分析及解决措施是□否□原件1份□检察机关廉政查询结果：审查组意见：经审查组一致对此招标代理机构资质及相关资料进行审核，认为其提交资料齐全，同意此招标代理机构入库。审查组（签字）：审查组负责人（签字）：年月日机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受有关部门依法给予

4、的处罚。机构法定代表人（签名）：（公章）年月日一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册号现等级及取得时间开户银行账号注册资金万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人是否本单位专职人员是否学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员是否职称和执业注册资格从事工程管理年限年具有中级以上职称专职人员人，其中具有3年代理资格以上的人数人工程建设类执业注册资格人员人，其中具有注册造价工程师执业资格人员人营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额：万元资本金：万元

5、流动资金：万元所有者权益：万元法人资本金：万元所得税：万元负债总额：万元个人资本金：万元净利润：万元资产负债率：％营业盈余：万元资本收益率：％现资质等级证书编号近三年内代理经营情况近三年内代理招标的工程累万元计中标金额：二、工程招标代理机构简历三、近三年内承担过的主要工程招标代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时间委托单位联系人和电话评价意见1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日………………………………………填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”

6、一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。四、招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任

7、职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字：年月日五、招标代理机构项目组负责人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称及注册资格文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签