规范书写病历的要求(2010)

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1、规范书写病历的要求（2010）根据卫生部2010年1月22日发布的《病历书写基本规范》第1条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医护人员根据国家相关规范性法律文件的要求，将自己对患者病情诊断和治疗的全过程，用专业术语来描述的方式，予以书面记录的文件。由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。具体说主要有以下几方面的要求：一、按照规范性文件所规定的格式来书写病历

2、病历是一种特殊的公文性文件，因此，文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范的要求。二、按照规范性文件所规定的内容要求书写病历在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，到底哪些信息应当收录到病历中呢？需要遵循卫生行政主管部门对病历的要求来收集。三、病历书写人员的要求《病历书写基本规范》第88条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。四、特定文件制作时间的要求病历中特定文件

3、的制作时间，在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。病历中特定文件的制作时间可以参见表1。表1病历中特定文件的制作时间及人员要求内容完成时限书写人员条款门（急）诊病历记录就诊时及时完成接诊医师/第14条入院记录患者入院后24小时内完成经治医师/执业医师第17条再次或多次入院记录患者入院后24小时内完成执业医师、实习或试用医师24小时内入出院记录患者出院后24小时内完成执业医师24小时内入院死亡记录患者死亡后24小时内完成执业医师首次病程记录经治医师或值第228患者入院8小时内完成班医师条第1项日常病程记录经治医师、实习或试

4、用期医师/及执业助理医师第22条第2项病危患者的病程记录每天至少1次医师、实习或试用期医师/及执业助理医师第22条第2项病重患者的病程记录至少2天1次病情稳定患者的病程记录至少3天1次主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成下级医师第22条第3项疑难病例讨论记录主持人修改、补充并审签交班记录交班前完成经治医师第22条第5项接班记录接班后24小时内完成经治医师转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）医师第22条第6项转入记录转入后24小时内完成医师经治医师8阶段小结（可由交（接）班记录、转科记录代替）住院时间长，每月1次第22条第7项有创诊疗操作记录操作完成后即刻操作医师第22条第9项申请会诊记

5、录申请会诊医师第22条第10项常规会诊意见记录会诊申请发出后48小时内完成会诊医师急会诊记录会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊医师术前小结经治医师/主治医师以上人员审签、书写第22条第11项术前讨论记录主持人修改、补充并审签第22条第12项麻醉术前访视记录麻醉医师第22条第13项麻醉记录麻醉医师第22条第14项手术记录在术后24小时内完成手术者，一助并术者签字第22条第15项8手术安全核查记录麻醉实施前、手术开始前、病人离室前手术医师、麻醉医生、巡回护士三方核对、确认、签字第22条第16项手术清点记录术后即时巡回护士、并器械护士签名第22条第17项术后首次病程记录术后即时

6、参加手术的医师/手术者、一助第22条第18项麻醉术后访视记录麻醉医师第22条第19项出院记录患者出院后24小时内完成经治医师主治医师及以上人员审签第22条第20项死亡记录患者死亡后24小时内完成经治医师主治医师及以上人员修改、补充并审签第22条第21项死亡病例讨论记录患者死亡一周内主持人修改、补充并审签第22条第22项病重（病危）患者护理记录住院期间护士第22条第23项手术同意书手术前第23条8经治医师书写、并术者签名，患者签署意见并签名麻醉同意书麻醉前麻醉医师、患者签署意见并签名第24条输血治疗知情同意书输血前经治医师、患者签署意见并签名第25条特殊检查、特殊治疗同意书实施特殊检查、特殊治疗

7、前经治医师、患者签署意见并签名第26条病危（重）通知书患者病情危、重时经治医师/值班医师，并患方签名第27条抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记口头医嘱医师第28条抢救记录抢救结束后6小时内据实补记经治医师书写，上级医师可以根据情况修改、补充并审签《条例》第8条第2款五、修改方式方法的要求《病历书写基本规范》第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第7条规定，8