胸外科每月医疗质量检查记录单

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1、2012年胸外科医疗质量自查记录单督查日期项目2012/01/12检查人员主要检查内容医嘱执行情况专项检查医疗质量存在问题1、各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。2、处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。3、医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。4、急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。改进措施1、加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训。2、对处方书写和用

2、药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。3、加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。效果评价通过整改，我科医嘱执行规范性增加。质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单督查日期项目2012/02/16检查人员主要检查内容查对制度执行情况检查医疗质量存在问题1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、护理人员对查对制度掌握相对良好。3、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。4、输血核查记录在

3、病程中未能体现。5、麻醉查对中的评估记录，包括麻醉前评估、麻醉后评估、记录不详细。6、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生的核对记录。改进措施1、加强对核查制度的学习及培训。2、在手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以停止。3、要求各级医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。4、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。5、对未能执行查对制度导致严重后果，各临床科室可

4、制定个性化奖惩条例。效果评价通过整改，我科查对制度规范性增加。质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单督查日期项目2012/03/19检查人员主要检查内容病情评估制度医疗质量存在问题1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解2、病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨论改进措施1、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训2、加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量3、建立科室住院超30天患者病情登

5、记本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结效果评价通过整改，我科患者病情评估规范性增加。质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单督查日期项目2012/04/16检查人员主要检查内容患者转科流程，腕带使用情况，患者身份识别制度专项检查医疗质量存在问题1、检查医护人员对轮转交接相关规定了解度较高。2、急诊、病房无法进行身份确认的“无名氏”缺少规范的身份标示方法。3、转科患者的病程与医嘱检查中发现存在医嘱，病程记录记录不全的情况。4、有部分患者的转科未按制度执行，以“出院-入院”方式完成转科，不符合要求。5、转科交

6、接单填写不规范，转入科室医生对转入的患者缺少如可记录及病情评估。6、手术患者在转运过程中有专人陪护，但术前交接环节不严谨，存在流于形式的问题，术前交接单填写不全，存在安全隐患。改进措施1、加强科室对腕带制度，住客制度的学习，科室要组织对相关制度的培训和学习，病严格按照制度执行。2、对于手术患者转运过程中有专人陪同，在术前完成手术前交接记录单，术后完成术后记录单的填写。3、对无法沟通，无法进行身份确认的“无名氏”患者，建议使用双腕带，即有左手加系-红色腕带，作为身份标识、确认的标志。效果评价通过整改，科室对患者转科流程，腕带使用情况，

7、患者身份识别制度规范有了提高质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单督查日期项目2012/05/19检查人员主要检查内容危急值相关专项检查医疗质量存在问题1、医务人员对危急值的概念知晓度不高。2、医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有效。3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。改进措施1、医护人员加强危急值制度学习。2、加强对医生危急值流程的教育及学习。3、强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。5、医疗过程中，再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否符合规

8、范。效果评价1、知晓度较上次检查，明显改善。2、危急值报告处理后，处理医师已在病程中反应其处理过程质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单督查日期项目2012/06/12检查人员主要检查内容医疗安全（不良事件）专项检查医