抗菌药物临床应用监测方案(技术部分)

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1、全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区：____________医院名称：________________________医院编号：_______医院等级：三级二级一级1医院性质□地方□军队2医保定点□是□否3实际开放床位数/上年度床位使用率张/%4药事管理与药物治疗委员会□已建立□未建立5医院感染管理部门□已建立□未建立6抗菌药物临床应用指导原则实施办法□已制定□未制定7病原学检测□有□没有8药敏试验□有□没有9本院细菌耐药情况通报通报时间□有□没有□半年□一年10常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种）1、2、3、4、5、6、11专职临床药师人数专职临床药师所在科室人科科科

2、科科说明：床位使用率指本年度平均床位使用率填表日期：年月日填表人：项目执行人：15200抗菌药品消耗金额调查表一、200医疗总收入总金额万元二、200药品收入总金额万元三、药品占医院总收入比例％四、药品进销差价收入万元五、西药全年使用金额（零售价）万元系指西药药品使用的国产、合资和进口药的总金额。其中：门诊药房万元同上住院药房万元同上六、抗菌药全年使用金额（零售价）万元见说明其中：门诊药房万元同上住院药房万元同上七、抗菌药物占药品总收入比例％说明：1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、

3、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。2、全年使用金额按药品的零售价计算。填表日期：年月日填表人：项目执行人：15表3－1住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）200年月日至200年月日总出院人数（周）：______________病历号：_________________序号：1基本情况性别：男女年龄：____岁入院时间出院时间2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4科别内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他5用药目的£治疗感染有(诊断)无△预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间术后

4、停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天7用药情况治疗在£P预防在△P通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）£△£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗用药前体温：℃白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做10治疗用药后体温：℃白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做11抗感染治疗结果治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无12用药合理性评价(单位意见)合理○不

5、合理◇○◇适应证　○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证13用药合理性评价(专家意见)合理○不合理◇○◇适应证　○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证14备注15说明（表3－1）一、每年度分别从6月、12月第二

6、周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－1。如病历数不够可顺延一周，需在表3－1首页（周）中注明。二、表3－1填写说明：表头：200　年　月　日～200　年　月　日：指抽取病历的时间总出院人数（周、月、年）：指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断：填写本次住院的最后诊断。3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。4、科别：指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目

7、的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和