河南省产学研合作项目

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1、河南省产学研合作项目申请书（成果中试类）项目名称：项目领域：□农业□工业□社会发展申请人：申请单位（签章）：合作单位：填报日期：年月日推荐部门（签章）：河南省科学技术厅制填报要求1．申报河南省产学研合作项目应填报《河南省产学研合作项目申请书》。2．项目包含子课题的，须在“申请书”中逐项列出，同时附上申请单位与委托企业之间的合作协议书，明确任务、目标和责任。3．“申请书”的内容必须真实、所附材料齐全，要求项目中试目标明确，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，实施方案具

2、体，经费预算合理。4．项目经费收入、支出预算据实填列，经费支出合计可以与经费收入合计数不等。5．“申请书”中未列但需说明的内容可加附页；委托企业的法人营业执照、中试合作协议、成果的评价证明以及奖励证书等材料作为附件一并报送。网上申报时，委托企业的法人营业执照、中试合作协议、成果的评价证明以及奖励证书必须原件扫描后上传。6．项目应在实施期内，且预期三年内完成（项目申报日期距项目完成不超过3年）。7．“申请书”打印规格统一使用A4纸，小四号宋体字，于左侧装订成册。66一、概况项目概况名称所属产业领域战略

3、性新兴产业□1、新一代信息技术2、生物3、新能源4、新能源汽车5、新材料6、节能环保7、高端装备制造传统产业□1、食品2、有色3、化工4、装备制造5、汽车及零部件6、纺织服装其他产业起止时间（以技术合同为准）预期转化方向项目预期经济效益（万元）新增年生产能力新增就业人数新增年销售收入新增年出口创汇（万美元）新增年纳税总额新增年净利润依托成果概况成果名称成果形式□□□1、论文论著2、研究报告3、新产品或农业新品种4、新设备5、新材料6、新工艺或方法7、软件8、其他成果评价□鉴定□登记□奖励成果水平□国

4、际领先□国际先进□国内领先成果奖励情况获奖成果名称奖励部门获奖等级获奖时间项目团队概况项目负责人姓名性别年龄民族党派单位职称职务现从事专业手机传真电子邮箱是否入选国家“千人计划”□1、是2、否是否入选我省“百人计划”□1、是2、否主要参加人员姓名性别年龄民族党派单位职称职务现从事专业6申请单位概况单位名称单位性质□1、科研院所2、高等学校通信地址联系人手机传真邮政编码电子邮箱开户银行账号获得省级以上技术研发资质情况□□□1、工程技术研究中心2、重点实验室3、工程研究中心4、工程实验室5、产品质量监督

5、检验中心6、创新型科技团队7、其他（）合作企业概况企业名称企业登记注册类型□1、国有企业2、集体企业3、股份合作企业4、联营企业5、有限公司、6、股份有限公司7、私营企业8、港澳台投资企业9、外商投资企业主管部门通信地址邮政编码所在省级产业集聚区所属省级高新区注册时间企业法人代表组织机构代码开户银行账号信用等级联系人手机传真电子邮箱企业与技术合作相关的生产设施情况□合作双方共同所属省级以上产业技术创新战略联盟或协同创新中心6二、中试可行性报告提纲：1.中试要解决的主要问题以及目标任务。2.项目的产学

6、研合作关系。3.项目团队取得的成果及科研基础。4.合作企业对中试的支持及其技术基础。5.中试方案及其可行性6.项目完成后的预期技术成果、转化方向和经济社会效益。三、项目经费预算1.企业中试技术经费投入经费类别经费预算（万元）已投入（万元）申请财政拨款企业投入资金（以技术合同为准）单位自筹资金其他资金合计6申请单位意见：本单位申请省产学研合作计划项目经费支持，我们承诺：该项目所报材料真实，数据可信，并承担由此引起的相关责任。省财政资金下达后，严格执行《河南省科技计划项目经费管理暂行办法》（（豫财教〔2

7、012〕434号）有关规定，加强经费管理，实行单独核算，专款专用，并接受各级财政、科技等部门的检查验收。负责人：（签章）年月日推荐部门意见：负责人：（签章）年月日6