三类人员安全生产考核申请表

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1、河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表企业名称申请人姓名身份证件号申请时间年月日申请类别首次申请[]延期申请[]中华人民共和国建设部编制填写说明1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行

2、填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基本情况姓名王新宽性别男出生日期1965年11月照片证件号412328196511121276证件类别√身份证□考核合格证书人员类别□企业主要负责人√项目负责人□专职安全生产管理人员参加考试时间考试成

3、绩所在企业名称永城市永安建筑安装工程有限公司企业联系电话18736872557资质等级三级通讯地址永城市光明高中南路东邮政编码476600电子邮箱毕业院校郑州建校毕业时间1988年专业土木工程职称工程师学历大专学位执业资格二级建造师参加工作时间1990年累计从事安全生产管理工作年限16接受安全教育、培训及考核情况每年接受企业年度教育培训成绩合格证书使用情况无工作简历序号聘用起止时间工作单位职务11990年-2006年永城市高庄镇建筑公司技术员22006年-2009年永城市永安建筑安装工程有限公司项目经理32009年-至今永城市永安建筑安装工程有限公司二级建造师45安全生

4、产业绩受表彰情况无受处罚情况无企业审核意见负责人（签字）单位（公章）年月日省辖市建设行政主管部门负责人（签字）单位（公章）年月日建设厅审查意见负责人（签字）单位（公章）年月日备注