幽门螺旋杆菌感染性胃炎

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幽门螺旋杆菌作为人类健康的一大杀手，其耐药的问题近年来却越来越突出，给根除幽门螺旋杆菌带来很大困难，国内外学者已开始从天然产物中筛选新的抗幽门螺杆菌活性物质，希望为幽门螺杆菌感染治疗开辟一条新的途径。祖国中医对该病的诊治有独到之处，而中西医结合更具有效性，成为特色，本节课将为您详细介绍。一、概述（一）Helicobacterpylori,Hp幽门螺杆菌是目前消化疾病比较热点的内容。图1可以清楚地可以看到幽门螺杆菌，也叫Hp，是一个细菌。（二）罗宾·沃伦与马歇尔图2中的2个人是幽门螺杆菌发现者。1981年澳大利亚皇家佩思医院的病理医师Warren和当时的实习医师Marshall开展的一项研究具有划时代意义。Warren用Warthin-Starry染色法发现胃黏膜标本上存在细菌，而Marshall用四环素治疗1例胃内有细菌的老年胃炎病人，发现清除细菌后胃炎症状得到改善，试图分离培养这种细菌。直到1982年4月经过37次培养，终于培养成功。1982年10月22日在皇家澳大利亚内科学院的会议上，他们首次报告了这种细菌和胃炎相关。他们因此获得了诺贝尔奖，这是在消化界领域，甚至在医学界轰动的事情。消化性疾病的治疗，目前认为有三个阶段：第一阶段是酸的治疗，研究发现了酸在消化性疾病里面起很重要的作用，这被认为是第一次质的突破。第二次突破是幽门螺杆菌的发现，认为细菌在胃病里面起到很重要的作用。这是第二次飞跃。最近又认为溃疡愈合指标是第三个飞跃，尤其对消化性溃疡是一个典型的胃病。1981年发现了幽门螺杆菌与胃炎相关，但该菌的存在却可能是从人类出现开始。那么该菌的侵袭感染机制怎样？在全世界有什么样的流行趋势？（三）幽门螺杆菌的侵袭感染 图3图3是细菌的侵袭感染，指的细菌在胃的黏膜层及黏膜下层的浸润。首先细菌可以产生毒素，或者它自己本身有毒性，直接引起免疫细胞损伤。如尿素酶产氨引起细胞损伤，外空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性。还有，它介导了或者自身免疫出现了问题，诱发全身的胃黏膜损伤。（四）HP感染流行趋势7 1.全世界的自然人群对幽门螺杆菌的感染率高达50%。2.中国人的感染率是54.76%。但是地域分布不同。调查发现西藏的幽门螺杆菌的感染率非常高，具首位。3.血清学的阳性，即确认现在感染还是以前感染，发现了中国人的感染率在59%左右。现在的感染率高达55%。因为幽门螺杆菌与胃病关系密切，所以要进行治疗。那么，它可以引起哪些疾病呢？临床如何对其检测，治疗药物有哪些？二、幽门螺杆菌感染相关疾病（一）幽门螺杆菌感染相关性胃病1.慢性浅表性胃炎，是癌前病变，与幽门螺杆菌感染相关。2.消化性溃疡。3.黏膜相关的淋巴样淋巴瘤。4.胃癌。胃癌发病率越来越高，其预防、面临难题。以上疾病都与幽门螺杆菌的感染密切相关。（二）HP感染与相关性胃病1.功能性消化不良HP感染率为45-70%。2.95%的慢性胃炎和十二指肠溃疡有HP感染。3.胃溃疡HP的感染率60-100%。4.胃癌HP感染率为43-78%。5.胃黏膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的HP感染率达90%以上。（三）HP感染结局图4由图4可以看出，幽门螺杆菌急性感染以后，人体出现发病史，中间是慢性胃炎，大家最常见的疾病。上面是萎缩性胃炎，可以导致胃癌、胃溃疡，还有相关性的淋巴瘤。下边到胃窦部分，可以引起十二指肠溃疡，也可以引起Malt淋巴瘤。这张表可以清楚地看出来，幽门螺杆菌感染人体以后，会引起多种结果。引起的结局不同，与宿主有关。如胃内酸高的情况下，幽门螺杆菌侵犯以后，可能结局是溃疡病。如果胃酸分泌正常，可能结局是慢性胃炎。如果胃内酸少的情况下，有可能获得的结果是胃癌。虽然这是不成熟的观点，但也说明幽门螺杆菌与机体是密切相关的。7 图5图5是溃疡病的图片。可以看到，幽门螺杆菌由口进入人体，在胃黏膜中定制以后产生病变，可引起胃黏膜的发病，进而出现溃疡、胃炎、胃癌等。（四）治疗原则幽门螺杆菌相关胃病的治疗的原则就是根除该菌，认为将其杀死后胃病就会治愈。但是疾病的发生与很多因素有关，根除细菌并不一定疾病痊愈，但理想的情况是将其根除。（五）有效根除HP的益处1.可以促进消化性溃疡的愈合。2.能明显减少溃疡病的复发率（从以前的60-80%降至3%左右）。3.可使慢性胃炎病变停止发展，可转好或治愈。4.降低胃癌的发生率。5.缩小甚至治愈早期低度恶性MALT淋巴瘤。上述是根除幽门螺杆菌对相关性的胃病的益处。（六）HP的检测实验室中通过培养细菌来检测，而临床的检测方法有：1.形态学检查主要用病理组织学方法，Warthin-starry银染色是最经典的做法。2.尿素酶试验：（1）快速尿素酶试验；（2）呼气试验，如碳13、碳14呼吸试验，普遍应用；（3）尿氨排除试验；3.血清学检查：查幽门螺杆菌抗体（七）幽门螺杆菌治疗现状对幽门螺杆菌的治疗，经典的是三联或四联治疗。三联是质子泵抑制剂加上两种抗生素，或者四联可以加胶体铋。抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，还有四环素、喹诺酮类等。一般加两种抗生素，就是经典的PPI三联，加果胶铋四联疗法。1.目前治疗方法MaastrichtIII和中国共识报告均推荐一线治疗方案：质子泵抑制剂+联合两种抗生素（三联疗法）。其中阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素是最常选用的抗生素。2.根除幽门螺杆菌中的临床问题（1）一线方案根除率低,仅80%;7 （2）中国地区Hp对甲硝唑和克拉霉素的平均耐药率已经分别达到75.6%和27.6%抗生素使用的副反应,如对肝肾功能影响、胃肠道反应等，进而导致患者依从性差。（3）补救方案中四环素和呋喃唑酮来源缺乏。一是因为生产较少，二是副作用大。今年卫生部专门加强了抗生素的使用，强调要对证、要合理，不能乱用，防治细菌耐药。3.治疗瓶颈抗生素的耐药，因抗生素的副作用导致根治H.pylori治疗方案中断都是目前幽门螺杆菌治疗的难点。4.目前现状既然抗生素是治疗最主要的原因，现在有很多学者提出，利用别药物替代抗生素，以加强根治效果。如在抗生素方面采用序贯治疗方法，来减少耐药，甚至加益生菌，加中医中药，但这些治疗方法在探讨中，还没有作为推荐使用。5.现实问题（1）抗Hp治疗耐药性增加，根除率下降。（2）铋剂、PPI三联→四联：一方面启用四环素、痢特灵等药；一方面热衷于寻找更为有效抗生素。（3）新一代药物还会发生耐药，不良反应在增加。在人类跟细菌的斗争当中，人类永远是失败的。因为强大的抗生素会刺激产生新的细菌菌群。6.HP根除治疗失败所存在的问题（1）HP菌株本身因素，如细菌已变异，还在用原药；（2）宿主因素，如果宿主免疫力好，细菌就不容易侵犯；（3）环境因素，如卫生条件、饮食结构等，中国的桌餐幽门螺杆菌感染率高，西方国家的分餐制感染率低；（4）其它因素，如生活方式等。7.提高HP的根除率的方法（1）避免HP耐药菌株的产生：严格掌握HP根除治疗的适应证；治疗规范化，如三联疗法、四联疗法的应用；联合用药；治疗前做药敏试验等原则和方法。（2）强调个体化治疗在寻找根除HP的新药和新方法方面，强调了个体化治疗和中医中药在HP感染治疗中的作用。如老人、儿童、妇女，及糖尿病病人、癌症病人等情况不同，治疗方法不同，要个体化治疗。幽门螺杆菌的治疗四联疗法是（）7 A.质子泵抑制剂加两种抗生素及益生菌B.质子泵抑制剂加两种抗生素及中药C.质子泵抑制剂加两种抗生素及胶体铋D.不确定近年来药物根除幽门螺旋杆菌的成功率明显下降，幽门螺旋杆菌耐药问题越来越突出，由于祖国中医药对治疗胃病有独到之处，那么中医药结合治疗HP感染效果是否更好？治疗药物和方案有哪些？三、中医药治疗HP感染（一）中医药治疗HP感染研究1.病因病机及辨证分型研究。2.单味中药和中药复方体外抑制HP作用研究。3.借助动物模型观察中药在体内抗HP效果的实验研究。4.中药联合“三联疗法”、“四联疗法”提高HP根除率。5.中医药对HP相关性胃病的治疗作用研究等。（二）HP感染的中医病因病机研究许多学者认为HP感染与中医脾胃湿热相关有关。在消化系统病中，湿热是邪气，脾胃湿热又引起胃病。在没有发现幽门螺杆菌之前，许多中医中药清热祛除、清热利湿，有一定的临床效果。但发现幽门螺杆菌后，发现该菌引起脾胃失调，使邪气加重。（三）中药单方对HP的抑制实验很多学者对临床上治疗脾胃病常用中药进行体外抑菌试验。发现其中黄连、黄芩具有高度抑菌作用，大黄、地榆、马鞭草、黄芩、丹参、吴茱萸等具有中度抑菌作用。许多作者的研究均证实，对HP有抑制作用的中药以清热解毒类药物最多，其抑制作用亦最强，其他对HP有抑制作用的中药多分布于补气、化湿、活血、理气和温阳类。（四）中药复方对HP的抑制实验一些学者对治疗脾胃病中药复方进行了体外抑制作用研究，显示以左金丸、香连丸、荆花胃康胶丸等的抑菌作用最强。中药复方对人体HP的根除率最低为36.5%，最高达85%。中药在根除幽门螺杆菌方面很多学者做了大量的工作。如著名的学者姚希贤教授，用单味中药，甚至一些活血的药，丹参、丹皮、黄芪、党参等，做成疗胃煎剂，治疗20例患者，对幽门螺杆菌根除率达到95%。还有学者用托里消毒散，治疗47例病人，对幽门螺杆菌的根除率达85.1%。但是，目前因为中药处方不同，临床的循证医学的证据不准确。7 （五）中西医结合治疗HP感染1.新三联加中药“灭HP胶囊”四联治疗消化性溃疡，其溃疡愈合率和HP根除率分别为100%和96%。2．荆花胃康联合标准三联治疗HP阳性消化性溃疡和慢性胃炎也获得了相似的临床或实验观察结果。马松炎在幽门螺杆菌阳性胃癌前病变中西医结合治疗方面，用胃复春加减，发现其临床有效在90%左右，幽门螺杆菌的转阴率伟93%，远远高于对照组。对慢性胃炎合并幽门螺杆菌阳性，很多学者也通过随机对照的对证方法来治疗。如窦德明发现其临床有效率和幽门螺杆菌根除率高于单用西药治疗。说明中西医结合有很好的效果。（六）中西医结合治疗HP感染的优势1.提高HP感染的根除率，降低了HP根除后的复发率。2．提高抗生素对HP的敏感性，降低HP对抗生素的耐药率。3.能够改善症状，提高HP相关性胃病的症状缓解率。4.提高消化性溃疡的愈合质量，明显降低溃疡复发率。复发率从单用了西药从百分之八九十降低到百分之五以下，而且用中药后溃疡愈合质量更明显，复发率更少。（七）中西医发病观点中医是侧重于宏观的整体医学，西医则是偏重于局部分析的微观医学。用西医的客观指标研究中医，是主要的研究方法。中医早在《内经》中就有关于发病的记载“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。如果宿主体质好，可能幽门螺杆菌进去不会犯病，但是如果本身体制较弱，幽门螺杆菌进去就会发病，这就是所谓都吃桌餐，有的人发病，有的人不发病。现代医学对胃黏膜的发病机理是局部粘摸损伤因素与保护因素失衡。HP、炎症等属于损伤因素，即中医的“邪气”。机体的免疫力等属于保护因素，即中医的“正气”。所以，中西医结合有互补性，中医可以提高整体免疫力，西医主要对局部的杀菌作用强。（八）中西医结合抗Hp的研究1.可提高临床疗效，对慢性胃炎、溃疡及胃癌，都有一定临床效果。2.可以减低西药的不良反应。3.对治疗慢性胃病有作用。部分学者研究发现部分中药可提高消化性溃疡的愈合质量，对慢性胃炎的炎症消退，萎缩性病变恢复有作用。（九）加强中西医结合抗Hp的研究1.继续进行抗Hp有效中药筛选与药物组合疗效研究；2.加强中、西药物联用，抗Hp疗效，减低耐药有关方面的研究；7 三联、四联治疗加中药的研究进行大规模循证医学研究，然后明确其治疗幽门螺杆菌的疗效。这是中国特色，也能够达到治病抗癌的作用。本节课针对目前幽门螺杆菌感染的一些热点、难点、抗耐药的问题，做了详细的探讨。希望通过讲解，大家对目前幽门螺杆菌中西医的治疗有一定认识，在临床上能够提高治疗有效率，减少耐药率发生。7