护理专科毕业作业样板

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1、“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目多发腔隙性脑梗塞患者的护理计划姓名学号指导教师张玉花完成日期2012年4月分校甘肃电大白银分校二护理计划评分标准学校名称: 白银分校         学号：1062001452190 姓名：周尼评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐

2、全，书写规范15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理清楚5分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分 总分100指导老师评语护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理目标中时间状语的意义尚不清楚，目标制定中缺少时间状语，且护理评价亦缺少时间，使护理措施的效果不易评价。请以后注意。见习报告选择病例不符合要求，但书写内容充实。建议成绩分指导教师签名: 张玉花              总分:

3、　日期：2012-4-4科别：*病室：*：4病案号：*入院时间：*一.一般资料姓名：性别：*年龄：*民族：*籍贯：*婚姻：*职业：*信仰：*文化程度：*资料来源：*入院方式：门诊可靠程度：*病例记录日期：*年*月*日入院诊断：*二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1.主诉：*2.现病史：……（二）现在身体状况1.饮食情况：正常。2.饮水情况：正常。3.大便情况：正常。4.小便情况：正常。5.睡眠情况：尚可。6.自理程度：完全自理。（三）既往身体状况1.既往史：……2、家族史：……3、过敏史：……4、婚育史：……5、个人史：……6、嗜好……（四）心理社会状况1.人格类型：（请在相应

4、的选项上划“√”）独立√/依赖   紧张√/松弛  主动/被动√  内向√/外向2.精神情绪状态：……3.对疾病和健康的认识：尚可。4.医疗费用支付形式：医保。5.主要药物治疗（原则与药物名称）：（1）血塞通：扩血管（2）马来酸桂派奇特：扩血管改善微循环。三.体格检查（主要阳性体征）……四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查实验室及辅助检查：1、头颅MRI：1.多发腔隙性脑梗塞；2.两额硬膜下积液；3.右侧下鼻甲肥大。2、腹部B超：1.前列腺增生；2.膀胱残尿量约57mL。3、血常规：WBC9.5×109/L，LPR10.9％，MPR2.4％，GPR86.7％，RBC5.2×101

5、2/L，HGB168g/L，HCT40.3%，PLT129×109/L。4、生化全项回报：CO233mmol/L，K5.4mmol/L，Na144mmol/L,Cl108mmol/L,TCa2.20mmol/L，iCa1.10mmol/L，pH7.39。HbsAg阴性，BUN5.47mmol/L，Cr139umol/L，BUN/Cr0.05。GLU4.17mmol/L。5、心电图示：1）窦性心率；五.目前主要治疗及护理治疗：给予1)低盐低脂饮食2)改善微循环3)扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。护理：给予一级护理，改善微循环扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。六.护理计划单日期护理诊

6、断与相关因素诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名3-033-03一、生活自理缺陷：与偏瘫、体力不支，虚弱、有关二、肢体活动障碍：与偏瘫、神经肌肉障碍有关1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、沐浴、等。2、依赖心理增强。3、视力障碍，感知障碍。病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。1病人卧床感到清洁舒适，生活需要得到满足。2病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3病人恢复到原来的日常生活自理水平。……1.……1.……1.……1.……病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。病人能否完全恢复日常生活自理能力。……**3-033-

7、033-03三、活动无耐力：与瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩、休息、睡眠时间不足、缺乏动力，精神抑郁有关。四、焦虑：与患者心理上造成威胁感陌生的环境有关。完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。病人自诉焦虑、烦躁不安。病人对自己疾病的预后表示担忧。常伴心神不安，多虑、失眠。1病人卧床期间生活需要得到满足。2病人在帮助下可以进行活动，如穿衣等。3病人达到最佳的自理水平程度，如