全国自制教具能手申报表

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1、附件四编号：全国自制教具能手申报表被推荐者：被推荐者所在单位：推荐单位（省级组织机构）：________________________________________全国优秀自制教具评选组织委员会制A、被推荐者情况被推荐者情况姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭地址移动电话E-mail身份证号被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历目前所授课程目前授课年级兼任其他工作从教简历拥有哪些自制教具作品参与的自制教具、实验教学或其他教研活动获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）B、与申报相关的问题（简要说明，本页不够可增加附页）论文

2、/专著/专利名称出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）发表或出版（专利授予日期被推荐者主要工作业绩起止时间业绩名称(项目、课题、成果)工作内容、本人贡献（主持、参加、独立）C、所在单位意见简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。单位领导签字：单位公章：年月日新疆生产建设兵团教育局意见省(区、市)教育厅(教委)，计划单列市或该作品于年月日在省（区、市）第届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加第七届全国自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。分管厅长（主任、局长

3、）签名：教育厅（教委、局）盖章年月日备注