手足口病流调表(新)

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1、附件1手足口病流行病学个案调查表编号：□□□□□□-□□□□（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）调查单位：_______________是否报传染病卡（1）否（2）是卡号□□□□□□□□一、一般情况１．患者姓名２．性别３．出生日期年月日４．职业（1）托幼儿童　（2）散居儿童　（3）学生　（4）其他５．工作单位（就读学校或托幼机构）６．监护人姓名：　　与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他）联系电话：　７．现住址市乡（镇、街办）村（居）号8．身高厘米体重公斤9．有无既往病史（1）无（2）有，主要疾病二、发病及就诊情况１．发病日期年月日２．初诊日期年月

2、日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：_______________________________３．临床症状：（１）轻型　（２）重型４．是否住院治疗（1）否（2）是，如住院，则：4.1所住医院____________________4.2入院日期年月日时4.3入院诊断4.4出院日期年月日4.5出院诊断5．预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期年月日时（5）其他；后遗症　①无　②有，三、临床情况（一）临床表现1．发热（1）无（2）有，最高℃，发热持续时间天2．皮疹（1）无（2）有，如有，部位①手②足③臀④其他：____________

3、_____3．口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹（1）无（2）有4．呼吸系统症状（1）无（2）有，如有请选择①流涕②咳嗽③咽痛④其他：__________________________5．消化系统症状：（1）无（2）有，如有请选择①恶心②呕吐，如有，呕吐方式：①喷射性　②非喷射性　③不详③腹痛④腹泻⑤其他：_______________6．神经系统症状：（1）无（2）有，如有请选择①头痛②精神异常③嗜睡④肌体无力⑤肢体抖动⑥意识障碍⑦昏迷⑧惊厥7．心律失常：（1）无（2）有8．颈项强直：（1）无（2）有9．巴氏症：（1）无（2）有10．克氏症：（1）无（2）有11．布氏症：

4、（1）无（2）有12．腱反射：（1）正常（2）亢进（3）减弱13．肌张力：（1）正常（2）亢进（3）减弱（二）辅助检查1．有无血常规检测：（1）无（2）有，有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）2．有无脑脊液检测：（1）无（2）有，有则压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3．有无X线检查：（1）无（2）有，表现为4．心肌酶谱：（1）无（2）有，肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、标本采集情况标本类型送检标本编号采样日期是否冷藏标本量收样日期检测日期实验结果RT-PCRRDHEp-2中和抗体滴度咽拭子血清急性期恢复期粪便标本脑脊液疱疹液注：送

5、检标本编号为“病例编号+标本类型”，其中“T”为咽拭子代码，“S1”为急性期血清代码，“S2”为恢复期血清代码，“F”为粪便标本代码，“CSF”为脑脊液代码，“H”为疱疹液代码。调查人_______________调查日期：年月日附件2手足口病例标本送检登记表编号：□□□□□□-□□□□（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）一、一般情况1.1患者姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别1.3出生日期年月日（阴/阳历）二、发病情况2.1发病日期年月日2.2初诊日期年月日2.3初步诊断：_______________________________2.4

6、临床症状：（１）轻型　（２）重型2.5是否住院（1）是（2）否三、标本采集情况标本类型送检标本编号采样日期是否冷藏标本量收样日期检测日期实验结果咽拭子粪便标本疱疹液采样人：采样单位：送样人：★编号规则标本类型：“T”为咽拭子代码，“F”为粪便标本代码，“H”为疱疹液代码。具体编号规则为“地区代码/年份/病例编号(001~999)/标本类型”各地市编号代码如下：合肥HF；蚌埠BB；芜湖WH；阜阳FY；亳州BZ例如：合肥2009年第7号病例的咽拭子标本粪便标本疱疹液标本编号分别为HF09007THF09007FHF09007H