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时间:2017-11-08
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1、江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表附件3:申请日期:年月日个人参保号 姓名 性别 身份证号 工作单位 年龄家庭住址 联系人 联系电话 本人申请本人患有病种(填特定病种编号,具体编号详见本表反面),现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人(签名):年月日医院鉴定意见病人简要病史:相关检查:经鉴定,该病人患有(填特定病种名称)。鉴定医生(签名): 年月日医务科意见: 盖章:年月日社会保险经办机构意见审核意见:审核人:年月日专用证签领情况签领人(代签领人)签名:年月日复核意见:复核人:年月日【反面】填表说明一、病种名称:
2、基本医疗保险门诊特定病种1、恶性肿瘤(放疗、化疗期间)2、慢性肾功能不全(需透析)3、高血压Ⅱ期以上4、糖尿病5、肝硬化(失代偿期)6、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)7、再生障碍性贫血8、精神病(精神分裂症)9、系统性红斑狼疮10、肺结核活动期间11、类风湿关节炎12、器官移植抗排异13、冠心病14、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)15、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)16、恶性肿瘤(非放疗、化疗期间)17、慢性肾功能不全(不需透析)18、帕金森病19、慢性阻塞性肺气肿20、癫痫2
3、1、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)上表中病种名称1-11和21为城乡医保门诊特定病种补助的病种范围,病种名称1-20为职工医保特定病种门诊医疗费用补助的病种范围。二、办理登记手续须附以下资料:(一)本表须经二级以上(含二级)医疗机构医务科确认盖章。其中精神病(含城乡医保的精神分裂症)、肺结核活动期间特定病种须经专科医院鉴定;(二)《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件;(三)本人近期1寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医
4、保卡。三、以上复印件须用A4纸复印。四、本表一式一份,由社会保险经办机构存档。
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