公路工程质量安全监督申请书

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1、公路工程质量安全监督申请书申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司（盖章）申请时间：2016年　1　月　6　日山西省交通建设质量安全监督局制填写说明1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。4.路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。公路工程质量安全监督申请书山西省交通建设

2、质量安全监督局：太旧高速公路寿阳互通匝道工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表，工地试验室及现场检测项目基本情况一览表，工程质

3、量责任登记表。附件二：其他资料申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司2016年1月日注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤工程质量责任登记表；⑥施工单位安全生产许可证复印件；⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。附件一：表1建设依据序号建设程序编制单位审

4、批机关批准文号批准时间备注1项目建议书2可行性研究报告(含补充报告)3初步设计4施工图设计山西省交通规划勘察设计院山西省高速公路管理局晋高管工程发[2014]1195号2014年9月22日5施工许可工程概况附件一：表2工程名称太旧高速公路寿阳互通匝道工程建设单位山西太旧高速公路管理有限责任公司工程地点太旧高速寿阳收费站批准概算1076207元建设里程（km）工程性质拓宽改造桥隧比例（%）计划开工日期2016年4月计划竣工日期2016年6月工程技术标准《公路沥青路面施工技术规范》JTGF40-2004、《公路改性沥青路面施工技术

5、规范》DB14/T160-2007F40-2004、《公路桥涵施工技术规范》JTG/TF50-2011、《公路水泥砼路面施工技术规范》JTGF30-2003、《公路路面基层施工技术规范》JTG034-2000路线走向及主要控制点AK0+000-AK0+087.539、BK0+000-BK0+85.406主要工程数量一、临时工程0.3km。二、路基工程172.9m。三、沥青砼路面142.945m。四、水泥砼路面300m.五、1-4.0钢筋砼盖板涵1.91m。六、公路设施及预埋管线172.9m附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧

6、道工程合同段分类名称中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备注特长隧道长隧道中短隧道二、桥梁工程合同段分类名称中心桩号孔数ⅹ孔径（m）组合全长（m）净宽（m）最大墩高（m）结构类型上部下部墩及基础台及基础特大桥大桥注：本表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名称中心桩号互通型式连接线路名称备注1寿阳收费站匝道四、路面工程合同段起讫桩号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备注1BK0+000-BK0+85.046高级沥青路面4cmAC-13+5cmAC-16+6cmAC-2032cm水泥稳定碎石+20cm水

7、泥稳定砂砾水泥砼路面28cm厚C30砼面板32cm水泥稳定碎石+20cm水泥稳定砂砾五、交安工程合同段防撞护栏（km）波型护栏（km）隔离栅（km）标线（km）标志（块）防眩设施（km）备注1AK0+003-AK087.539172.9六、机电工程合同段分类工程量备注七、房建工程合同段收费站（m2／幢）服务区（m2／幢）其　他（m2／幢）备注八、绿化工程合同段苗木种类数量其　他备注附件一：表4项目法人概况单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司法人代表郭迎平成立时间2000.7.31主管部门山西省高速公路管理局营业执照注册号1

8、40000100090902经济性质国有独资联系电话0351-7979011传真0351-7976767通讯地址山西省太旧高速公路武宿收费站旁邮政编码030031主要负责人类别姓名职务联系电话董事长郭迎平董事长办公电话：0351-7978988手机：13903513678行政