医疗机构健康体检执业登记申请样表

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1、医疗机构健康体检执业登记申请表医院信息医院名称全州县中医医院医院地址全州县全州镇桂黄北路11号联系人唐基楠联系电话13517537618传真0773-4815250邮政编码541500医院诊疗科目（一级科目）内科、外科、骨科、妇产科、急诊科、眼科、口腔科、针灸推拿科、放射科、检验科、B超及心电图室、健康体检部门信息建筑总面积m2体检场所面积m2检查室数量个每检查室面积m2体检医师人数人高级职称4人中级职称人初级职称人护士数4人其他卫技人员人负责人姓名唐基楠专业内科职务业务副院长职称副主任医师联系电话13517537618传真0773-4815250

2、开展体检项目医院意见法人签字：（医院盖章）年月日县/区卫生局意见（盖章）年月日市卫生局意见（盖章）年月日填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见；2、市卫生局签署意见时，需附评审合格报告。医疗机构外出健康体检备案表医院信息医院名称医院地址联系人联系电话传真邮政编码邀请单位信息单位名称单位地址拟体检时间受检者人数人体检场地场地面积m2邀请单位其他基本情况医院意见（医院盖章）备案时间：年月日填表说明：1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少20个工作日向登记机关提交；2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议书，体检现场标

3、本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。3、医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。附件3医疗机构外出健康体检备案回执编号：：你单位于年月日报来的《医疗机构外出健康体检备案书》收悉并已备案。登记机关：（章）年月日