血透室质量改善计划[1]

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1、血透室2011年护理质量改善计划血透室质控架构李凤（护师）组长王琼才（护师）护士长罗海宇（护士）组长湛意梅（护士）彭炜（护士）苏小妹（护士）责任护士曾宪兰（护士）钟秋凤（护士）责任护士梁丽冰（护师）组长白伟坚（护士）丁海铭（护士）袁楚欣（护士）责任护士一、组成员分工李风：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理、病区管理、护理质量报表、清洁工人工作.（2）专科护士核心能力培训、护理安全检查.（3）负责新护士培训计划落实追踪。（4）抢救车管理，每月定期对抢救车药品物品检查工作，保证处于完好状态。急救物品管

2、理合格率95分以上为合格。应达标数为≥95%。急救物品完好率≥100%（5）负责消毒隔离工作，工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训（6）负责每月一次物体表面、空气培养、透析液、置换液、透析用水及工作人员手卫生细菌培养检查工作（7）院感管理合格率98以上为合格、应达标数≥100%。梁丽冰：（1）负责对病人健康宣教落实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实.（2）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（3）血管通路小组质控、负责每月一次病人血管通路评估工作.（4）指导血管通路小组成员完成

3、首次内瘘病人连续5次穿刺宣教工作（5）承担对新护士血管通路使用方法保护的指导工作。（6）负责指导小组成员对血管通路使用过程中突发感染、闭塞、并发症及时通知医生，并及时准确做出处理工作.（7）护理质量统计表罗海宇：（1）病历管理、各种检验单的张贴。（2）负责专科护士、培训计划落实（3）负责每天监测一次透析用水电导度，并记录（范围：10us/cm以下.ph5-7）.（4）负责每周3次监测游离氯，软水硬度并记录.（5）每十五天/次反渗机及分配水管路进行彻底消毒，并记录。（6）负责每半年一次对透析机进行技术参数核对工作

4、（厂家工程师参与）（7）负责每年一次（A）透析用水化学污染物测定（B）每台透析机检测，并记录。（8）每季度一次的抢救配合培训曾宪兰：（1）负责教学查房、小讲课。（2）负责安排教学、小讲课计划。（3）落实跟踪带教老师对学生教学计划、小讲课工作完成情况（4）负责科室固定资产管理.（5）安排上下午病人透析机位。（6）参加对医嘱，医嘱本签名工作。（6）负责病人出入院办理。（（7）负责感染病人特殊透析机位安排。（8）负责科内操作考核、技术操作合格率85分以上为合格，达标数为≥98%.白伟坚：（1）负责科室药品管理，各类药

5、物定点分类放置，标签清楚，符合要求。药柜清洁整齐，药物无过期。（2）药品管理合格率95以上为合格、应达标数≥100%。（3)负责每月一次科内理论操作考核落实、并有记录.（5）仪器设备维修保养监测检测工作.丁海铭：（1）危机值追踪工作。（2）病历上网登记工作（3）每月穿刺成功率的统计湛意梅：（1）病人满意度的调查，每月一次，对其意见和建议进行追踪整改，并记录。（2）应达标数≥95%。（3）负责医疗安全管理（4）透析液配制和消毒监测工作彭炜：（1）负责药品物品领取工作。（2）耗材出入库登记。（3）病区物品的规范放置

6、苏小妹：负责陪人控制实施方案，陪护率按三甲医院要求≤15%。钟秋凤：负责感染病人特殊透析机位安排，感染病区消毒隔离工作袁楚欣：准备上下机管路、透析器及物品。二、针对2010年科室需改进的重点问题1、新毕业护士及新转入护士未能落实规范性岗前培训：发生两例差错事件。2、个别护士素质不高，无菌观念差。3、部分护理人员对专科核心能力低下，应急预案掌握不够牢固，对专科新技能的操作掌握熟练不够，有待强化培训。三、对问题的诊断分析1、对新毕业护士及新转入护士未能安排规范性岗前培训：护士责任心不强，未落实三查七对制度；带教老师

7、未落实岗位职责。2、护士无菌观念差，操作欠规范。3、部分护士未达到血透室专科护士准入标准。三、质控计划和要求1、实行质控网络三级管理通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改，流程如下：三、质控方法1、以护理部质量考核标准为标准，组长、护长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录于质控本上，利用科室质控会进行不断改善护理质量。2、落实三级护理质量管理制度。护理质量管理的重点从质控护士到持续性教育护士/帮助护士/指导护士。建立“责任护士---组长—护长”三级质控网

8、络，通过护理查房，控制高危病人、高危技术操作、高危因素，建立前瞻性质量管理，提高护理质量，确保病人安全，每月建立16项质量指标本底数据，科室每季度根据16项护理质量指标进行分析、改善计划，应用RCA、FMEA对护理质量进行分析，通过质量分析，改造流程，改善计划，使16项护理质量指标比率下降。组长工作具体安排如下：星期一：病区管理：检查区内的水、电、空调等设施是否完好，及时维修，无安全隐