中小学校舍安全排查表

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1、附件中小学校舍安全排查表市、县（区）名称：学校名称：学校代码：学校地址：学校负责人：教育局负责人：校安办负责人：校安办（盖章）二OO九年月10中小学校舍场址安全排查表县（市、区）乡（镇）学校名称学校地址建校时间占地面积（m2）学校类型学校管理性质学生数教职工数学生寄宿情况学校地形地貌历史受灾情况校舍场址排查情况洪涝灾害威胁情况排查人：年月日病险水库威胁情况排查人：年月日淤地坝威胁情况排查人：年月日堰塞湖威胁情况排查人：年月日蓄水池威胁情况排查人：年月日10校舍场址排查情况尾矿坝威胁情况排查人：年月日储灰库

2、威胁情况排查人：年月日台风、雷电威胁情况排查人：年月日泥石流、山体滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝等威胁情况排查人：年月日输气输油管道、高压走廊、大型变压器、生产、经营、储存有毒危险品、易燃易爆危险品等威胁情况排查人：年月日其他灾害威胁情况排查人：年月日排查结论意见（安全使用、迁移避险、其他处置意见）排查组组长：（签名）副组长：（签字）年月日10有关部门审核意见教育部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日国土部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日住房和城乡建设部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章

3、）年月日水利部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日安全监督部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日地震部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日10有关部门审核意见消防部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日气象部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日其他部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日县(市、区)校安办审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日10中小学校舍建筑安全排查表县（市、区）乡（镇）学校校舍概况建筑名称建筑用途建筑面积（m2）建设年代原勘察单位原设计单

4、位原施工单位原监理单位建筑物基本情况建筑高度m层数抗震设防烈度设计搞震设防类别：甲、乙、丙、丁类建筑体型设计使用年限结构类型楼面、屋面类型档案资料情况投资立项招投标文件资炎工程地质勘察资料建筑结构设计资料工程检测资料设备安装资料施工资料竣工验收资料历史使用和维修改造情况历史受灾情况10校舍场址排查情况抗震设防安全情况排查人：年月日建筑安全情况排查人：年月日防洪涝安全情况排查人：年月日防雷击安全情况排查人：年月日防泥石流安全情况排查人：年月日防山体滑坡安全情况排查人：年月日防火安全情况排查人：年月日其他安全情

5、况排查人：年月日10建筑排查结论意见（安全使用、鉴定加固、拆除重建）排查组组长：（签名）副组长：（签字）年月日有关部门审核意见教育部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日国土部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日住房和城乡建设部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日水利部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日10安全监督部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日地震部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日有关部门审核意见消防部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日气

6、象部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日其他部门审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日县(市、区)校安办审核意见负责人（签字）单位（盖公章）年月日1010