二o一一年申请授予医师资格审核表 - 海南省卫生厅

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1、二O年申请授予医师资格审核表姓名：申请授予级别：申请授予类别：填表时间：年月日海南省卫生厅医政处编制填表说明1.本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。2.经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。3.本表由省卫生厅统一编制，考生可自行打印的申请表（注：A4纸双面打印）。4.一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6.申请授予医师资格级别及类别代码（一）医师级别含义代码执业医师1执业助理医师2执业医师（师承）3执业助理医师（师承）4执业助理医师（乡镇）（二）医师

2、类别含义代码临床10口腔20公共卫共30中医41蒙医43藏医44维医45中西医结合42二O年申请授予医师资格审核表姓名性别考生近期免冠小二寸照片出生日期：□□□□年□□月□□日民族毕业学校学历毕业年月：□□□□年□□月所学系、专业毕业证书编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□准考证号：□□□□□□□□□□□□□考试成绩：□□□有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□试用机构（单位）:登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□通讯地址:邮政编码:□□□□□□联系电话：申请授予医师资格级别及类别:医师级别：代码：□医师类别：代码：□

3、□申请人签名:年月日地、设区的市县级卫生行政部门初审意见级别:类别:负责人:公章年月日省级卫生行政部门意见级别:类别:医师资格证书编码：负责人:公章年月日备注：注：此表存申请人人事档案张贴考试成绩单及医师资格笔试考试准考证复印件（按原件75%比例缩小复印，张贴在框内）以上证件查对无误审核人员签名：备注注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写