放射诊疗许可证遗失补办

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1、放射诊疗许可证遗失补办申请表申请单位(盖章)xxx申请日期xxx西安市卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：介入放射学、X射线影像诊断等。3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，报西安市卫生和计划生育委员会审查。申请单位应提交的资料1.《医疗机构执业许可证》正、副本(复印件)共页2.《放

2、射诊疗许可证》在主要报刊上刊登遗失的公告证明共页3.只丢失正本的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件、首页复印件共页放射诊疗许可证遗失补办申请表医疗机构名称xxx经济类型xxx地址xxx邮编xxx统一社会信用代码xxxxx联系人xxxx电话xxx法定代表人xxx身份证号码xxx机构总人数xxx放射工作人员数xxxx许可项目xxxx遗失补办情况说明xxx射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所xxxxxxxxxxxxxxxxxx卫生计生行政部门审批意见经办人(签名)：xx卫生计生行政部门(盖章)负责人（签名）：xxx年x月x日许可证编号有效期编号：（x）卫放证字[]第号

3、有效期：x年x月x日至x年x月x日