指南与研究新进展_聂少平

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1、指南与研究新进展ClopidogrelUseinCoronaryArteryDiseaseDepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing,China血小板与血栓性疾病血小板破裂血小板黏附血小板激活血小板聚集血栓性闭塞主要抗血小板药物作用机制Cilostazole氯吡格雷为前药，需在肝脏经细胞色素P450(CYP)3A4代谢为活性产物而发挥作用氯吡格雷通过非竞争性抑制血小板

2、Gi偶联ADP受体P2Y12而发挥抗血小板作用口服吸收迅速，不受食物和抗酸药影响半衰期8h，但由于其对血小板的不可逆抑制作用，活性可持续7-10d排泌：50%尿，46%粪关于氯吡格雷药理学基础1997年，基于CAPRIE试验结果，FDA批准使用75mg/d用于ACS－CAPRIE试验：与ASA相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件－由于氯吡格雷75mg/d抑制血小板聚集的作用与抵克力得250mgbid相当，因而该研究采用了75mg/d2002年，基于CURE试验结果，FDA批准300mg负荷量用于AC

3、S－CURE试验：与单用ASA相比，双联抗血小板药物能减少不良心血管事件2006年8月17日，基于以下两项研究结果，FDA批准氯吡格雷用于STEMI－COMMIT/CCS-2研究：与溶栓等标准治疗结合能减少死亡、心脏事件和卒中－CLARITY-TIMI28研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流2007年9月27日，FDA批准300mg片剂用于临床，以便于使用负荷量关于氯吡格雷FDA认证情况2007ESC2007AHA/ACC/SCAI2006ESC2005ACC/AHA/SCAI2005E

4、SC2004ACC/AHA2004ACC/AHA2003ESC2007ACC/AHA?2007AHA/ACC/SCAI2008ESC适应证有关问题－慢性稳定型心绞痛－非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）－ST段抬高心肌梗死（STEMI）－经皮冠状动脉介入治疗（PCI）－心血管病（CVD）早期或高危人群？用法与用量有关问题－负荷量（为什么要使用负荷量？使用多大负荷量？）－维持用药剂量－维持用药时间有关临床问题－CABG术前停药－ASA与氯吡格雷过敏或无法耐受－三联抗血小板治疗－GPIIb/

5、IIIa抑制剂TableofContentsESC稳定型心绞痛处理指南(2006)－所有无特殊禁忌证（活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾经发生阿司匹林无法耐受）的患者均应使用75mg/d的阿司匹林（I/A）－无法使用阿司匹林的稳定型心绞痛患者可以使用氯吡格雷替代（IIa/B）ACP慢性稳定型心绞痛与无症状CAD临床指南(2004)－有症状的慢性稳定型心绞痛患者，应使用阿司匹林（I/A）或氯吡格雷（阿司匹林绝对禁忌时）（I/B）慢性稳定型心绞痛需要使用吗？氯吡格雷的适应证ESCGuidelines.

6、EurHeartJ,2006.&ACPGuidelines.AnnInternMed,2004.慢性稳定型心绞痛患者：有症状且ASA绝对禁忌时使用氯吡格雷CHARISMA试验亚组分析有症状：服用氯吡格雷能预防动脉粥样硬化血栓事件存在多个危险因素：服用氯吡格雷可能有害，尽管初级终点事件增加不明显（6.6%vs5.5%，P=0.20），但将增加心血管死亡（3.9%vs2.2%，P=0.01）。既往无临床事件者服用氯吡格雷非但无益，反而可能有害Note:ASA+CLOP组严重出血有增加的趋势（1.7%v

7、s1.3%，P=0.09）BhattDL,etal.NEnglJMed,2006,354:1706-1717.有症状的稳定型CAD氯吡格雷的适应证NSTE-ACS早期侵入早期保守ASACLOP或静脉2b3a(I/A)ASACLOP(至少1月最好1年)*(I/A.B)ASACLOP或静脉2b3a(I/A.C)症状/缺血再发、HF、心律失常诊断性造影YESNO负荷试验**非低危低危ACC/AHA,2007.未行诊断性造影或负荷试验*若已使用2b3a则停用，继用UFH达48h或ENX达8d**应同时检测

8、LVEF，>0.40行负荷试验，<0.40应造影NSTE-ACS的早期策略氯吡格雷的适应证诊断性造影CABGNSTE-ACS造影后策略PCI继用ASA停用CLOP>5-7d停用静脉2b3a>4h继用UFH停用ENX12-24h(I/A.B)继用ASA负荷量CLOP造影前未用CLOP予IV2b3a或DTIPCI后无并发症停用UFH(I/A.B)抗血小板治疗？抗凝治疗？均由医生决定(I/C)CAD(-)CAD(+)ACC/AHA,2007.药物治疗继用ASA负荷量CLOP已静脉2b3a