自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录

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1、自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制第10页共10页填写说明一、填写要求1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错

2、误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、检

3、验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局2002年)中的有关规定进行检验。8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求1、本记录须由维修保养单

4、位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在

5、自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012）2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的

6、检验、并应合格。第10页共10页基本信息设备名称设备注册代码302011010120使用单位电话设备使用地点使用单位代码使用单位编号安全管理人员使用日期制造单位制造日期规格型号产品编号维保单位电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m自检日期年月日下次定期检验日期仪器设备选用□万用表、□钳型电流表、□接地电阻测量仪、□绝缘电阻仪、□转速表、□照度计□其它仪器检定、精度：□符合/□不符合仪器设备状态完好：□符合/□不符合检验环境条件确认□具备检验条件/□因不符合（）的原因，不具备检验条件。需要说明的问题备注

7、：第10页共10页项类项目编号检验内容与要求检查结果备注1技术资料1.4使用资料使用单位应提供以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任

8、制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维