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时间:2018-07-11
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1、医疗机构设置选址报告南宁市卫生局:本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:拟设置医疗机构名称:;拟设置医疗机构地点:。一、机构选址的依据:二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:四、选址建筑面积和使用面积:报告单位(签章):报告人(签名):报告日期:20年月日医疗机构设置选址报告(样式)南宁市卫生局:本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医
2、疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:拟设置医疗机构名称:南宁张XX内科诊所;拟设置医疗机构地点:青秀城区桃李路桃花(小区)第五栋第1~3层第——号房(铺面)(黄XXX出租屋)。一、机构选址的依据:《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求,符合南宁市区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心,200米内无卫生院,100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提
3、供基本的内科诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积:建筑面积75平方米,使用面积60平方米,可满足开展内科诊疗工作的需要。报告单位(签章):南宁张XX内科诊所报告人(签名):张XX报告日期:20XX年XX月XX日
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