外科病程记录(普通外科)查房

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1、首程：(普通外科)体检：T:℃P:次/分:R:次/分Bp:/mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠

2、型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(普通外科)查房2012-05-1110:00科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主

3、诉入院查体：T:℃P:次/分:R:次/分Bp:120/80mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未

4、触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。住院医师：主治医查房记录(普通外科)2012-05-1208:30主治医查房记录主治医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T:36.0℃P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊

5、区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主治医明确诊断：同意目前治疗方案。住院医师：2012-05-1311:00术前讨论记录讨论时间：2012-05-1308:30讨论地

6、点：外科医生办公室主持人：参加人员：主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师讨论内容：住院医师：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血

7、管杂音。术前诊断：。相关辅助检查无明显手术禁忌。术前准备充分，手术方式拟定。主任医师：同意以上医师意见，患者术前检查充分，。大家意见一致，决定如下：患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。手术安排在月日进行，由医师为手术者。主任医师/住院医师：2012-05-1314:00术前小结简要病情：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触

8、诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。术前诊断：。手术指征：术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。手术