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时间:2018-07-10
《外科病程记录(普通外科)查房》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、首程:(普通外科)体检:T:℃P:次/分:R:次/分Bp:/mmhg,发育正常,营养中等,神情语明,问答合理,步入病房。巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊:腹部平坦,无胃肠
2、型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。(普通外科)查房2012-05-1110:00科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主
3、诉入院查体:T:℃P:次/分:R:次/分Bp:120/80mmhg,发育正常,神情语明。巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊:腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未
4、触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断:,向患者家属交代病情。住院医师:主治医查房记录(普通外科)2012-05-1208:30主治医查房记录主治医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体:T:36.0℃P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg,神情语明,浅表淋巴无肿大。两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊
5、区未闻及病理性杂音。腹部视诊:腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主治医明确诊断:同意目前治疗方案。住院医师:2012-05-1311:00术前讨论记录讨论时间:2012-05-1308:30讨论地
6、点:外科医生办公室主持人:参加人员:主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师讨论内容:住院医师:,男/女,周岁,以“”为主诉入院。体检:生命体征平稳,神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊:腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血
7、管杂音。术前诊断:。相关辅助检查无明显手术禁忌。术前准备充分,手术方式拟定。主任医师:同意以上医师意见,患者术前检查充分,。大家意见一致,决定如下:患者诊断明确,术前准备充分,有手术指征,无手术禁忌,根据讨论意见行术,并根据术中发现的情况调整手术方式。手术安排在月日进行,由医师为手术者。主任医师/住院医师:2012-05-1314:00术前小结简要病情:,男/女,周岁,以“”为主诉入院。体检:生命体征平稳,神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊:腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。触
8、诊:腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。术前诊断:。手术指征:术前诊断明确,手术治疗为其主要手段,相关辅助检查无明显手术禁忌,应行手术治疗。手术
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