咳嗽的分类、病因及诊治(1)

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1、随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。咳嗽按性质分为干咳和湿咳，按病程分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（≥8周）。一、急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。　　普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。　　(1)减充血剂:伪麻黄碱等。　　(2)退热药物

2、:解热镇痛药类。　　(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。　　(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。二、亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。   感冒后咳嗽极为常见，但机制不清，其药物治疗需要注意哪些问题，请看本文如何解答。感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽（postin

3、fectiouscough）。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚，但临床上确实存在这类患者，而且极为常见，因此中国指南和欧美指南均将这一咳嗽病因列入。　　引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合胞病毒等，其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后，因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。少数患者可能会存在短暂性气道高反应性。　　患者多表现为刺激性干咳或咳少量

4、白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。　　由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标，感冒后咳嗽主要还是一个排除性诊断，当然前提是感冒后咳嗽咳嗽延不愈的病史。　　抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，并排除其他疾病的条件下，在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松（或等量其他激素）3～7d。激素应用一定要慎重，临床上见到过支气管结核诱发的慢性咳嗽患者因误用激素治疗导致

5、病情恶化的例子。三、慢性咳嗽　　慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～95％。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。　　慢性咳嗽病因众多，本文着重对GERC、PNDs，以及感冒后咳嗽等引起的慢性咳

6、嗽的诊断和治疗逐一介绍。  GERC是特别容易误诊的疾病，有些患者仅以咳嗽为惟一症状。 24h食管pH值监测是目前诊断GERC最敏感、最特异性的方法。1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）1）定义　　根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的定义，胃-食管反流性咳嗽（GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的10％～40％，国内报导占12％。2）发病机制——为何远端反流会引起咳嗽？　　由于受篇幅所限，指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘

7、是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24h食管pH值监测发现，GERC患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。3）临床表现　典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现，75％的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50％以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量

8、白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长，平均约13～61个月，从一个侧面提示G