大连市专利奖申报书

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1、大连市专利奖申报书（发明、实用新型）专利名称：专利号：申报单位：（盖章）推荐单位：（盖章）申报时间：年月日二○一六年六月大连市知识产权局制大连市专利奖申报项目基本情况专利名称专利号授权公告日发明人通讯地址及邮编电话专利权人通讯地址及邮编联系人电话传真通讯地址及邮编手机电子邮箱实施状况（可增加）实施单位许可种类许可金额合同履行情况国外专利申请情况（可增加）国家/地区申请时间法律状态项目技术状况项目技术情况：技术方案、与现有技术相比主要优点，发明创造创新高度，技术方案对本领域内技术革新、产品升级换代、解决

2、本领域关键性、重要性技术问题的贡献程度等。经济效益状况经济效益时间项目累计（实施日至2015年末）2013年1月-2015年12月产量新增销售额（万元）新增利润（万元）新增出口额（万元）所有经济效益说明（或列表）：申报单位财务部门（盖章）年月日社会效益和生态效益状况社会效益和生态效益情况：对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的

3、均需有具体数字。专利权保护情况保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护提高产品市场自由度、扩大市场份额；在各有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿等。获奖情况何时何地获何种等级的奖励及其颁奖部门等。其他情况说明如构建或加入专利池、专利联盟及制定标准的情况；许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险；其他需说明的情况。实施单位实施状况实施单位通讯地址邮编电话累计经济效益实施起止时间产量新增销售额（万元）新增利润（万元）新增出口额（万元）各栏目的计算依据：实施单

4、位财务部门（盖章）年月日专利权人声明本人、本单位自愿申报大连市专利奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。（所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。）第一专利权人:签字或盖章联系人：联系电话：第二专利权人:签字或盖章联系人：联系电话：其他专利权人签字或盖章：申报书填写说明一、项目基本情况、项目技术状况、经济效益状况、社会效益状况、专利权保护情况、获奖情况、其他情况说明由申报单位负责填写。实施单位实施状况由实施单位填写。专利

5、权人声明由所有专利权人签字或盖章。二、项目基本情况中：发明人的地址指第一发明人的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址；实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专利权人、被许可实施单位等）；“许可种类”、“许可金额”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等；三、经济效益状况，填写实施该专利产生的总效益；实施单位实施状况，主要实施单位（项目基本情况中所列实施单位）原则上都应分别填写，其中：“实施

6、”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金。“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。四、申报书中经济效益、社会效益和生态效益的统计截止日均为2015年12月底。经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据，经济效益状况、实施单位实施状况需加盖申报、实施单位财务章，并提供原件；社会效益指已实际产生的效益。五、效益数据的来

7、源、计算方法、公式可另附材料说明。如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。六、若纸张不够，可另附页。